História - René Le Fort (1869-1951)

René Le Fort nasceu em Lille, França. Filho de médico e sobrinho do famoso cirurgião. Como 21 anos e obteve o grau de Doutor em Medicina, um dos o mais jovem na França a possuir esse título, sua tese foi sobre o crânio e aplicações cirúrgicas. Tornou-se um cirurgião militar, no famoso hospital de Val de Grace em Paris em 1889. Ele adorava a carreira universitária e por um determinado tempo largou tudo para ensinar na escola de medicina.

René Le Fort

Com a eclosão da Primeira Guerra Balcânica (1912), ele se alistou para o exército como médico militar. Durante a Segunda Guerra Mundial, ele recebeu uma comenda por bravura por suas ações na batalha de Dinant. Ele passou os últimos dois anos da guerra em Versailles estudando principalmente a respeito das questões de câncer de mama e doenças cardíacas.Em 1919, trabalhou no Hospital Invalides antes de retornar ao Lille no próximo ano. Aqui ele se tornou um professor do departamento de cirurgia pediátrica e ortopedia. Ele também era um voluntário no hospital em Zuydcoote, onde pesquisou tratamentos para a tuberculose óssea. Em 1936, ele foi premiado com o Prémio de Laborie e eleito presidente da Société Française de chirurgie et orthopédique. Em 1937 ele se aposentou, mas durante a Segunda Guerra Mundial, voltou à Universidade de Lille para substituir os antigos colegas que fizeram parte do esforço de guerra.Mais tarde, seus famosos artigos sobre fraturas apareceram em  na "Revue Cirúrgica" com o título: Estudo experimental da fraturas do maxilar superior, onde ele escreveu: "Eu gostaria de estudar fraturas do maxilar superior de um grau significativo, secundário a contusões ou cortes. Eu realizei uma série de experimentos para perceber que era possível colocar um pouco de ordem a esta questão complexa. Parece que o diagnóstico poderia ser muito mais fácil se o cirurgião na presença de um rosto machucado soubesse os pontos fracos e os pilares, o que eventualmente deve tentar despertar a dor é muitas vezes um unico sintoma revelador. Este é o propósito prático deste trabalho. "

 

A localização e duração do estudo não são mencionados. Parece que naquela época, René Le Fort não registrou nada de forma concreta, ao que tudo indica foi um trabalho solitário com ajuda de alguns ajudantes anônimos do próprio local onde trabalhava.

 

Classificação de fraturas Le Fort

Nesta época ele tinha cerca de 31 anos de idade, quando conduziu esses experimentos, em que costumava bater corpos de diferentes distâncias e direções, e ver onde as fraturas do terço médio ocorreu devido a áreas de fraqueza que foram atravessados ​​por forças, chegando à conclusão de que existem três acidentes vasculares cerebrais ocorrem com mais freqüência em que fraturas e chamado Le Fort I, II e III. Enquanto Le Fort conduziu este estudo a partir do ponto de vista do trauma é extremamente importante e útil para aplicar a partir do ponto de vista terapêutico. O que não ficou claro onde o conduzido estas experiências, possivelmente em Paris antes de voltar para Litte. Que é uma cidade do norte da França bem próxima a fronteira com a Bélgica e que foi muito atingida e invadida nas primeira e segunda guerras mundiais.



Litte, norte da França.

Em 1920, de volta a Lille como Professor de cirurgia operatória e mais tarde tornou-se professor de cirurgia pediátrica e ortopedia onde terminou sua carreira, tornou-se um especialista em ossos tuberculose, uma doença muito espalhada por toda a Europa.
Em 1936, ele foi eleito presidente da Sociedade Francesa de Ortopedia, morrendo em 1951 com a idade de 81 anos.

Seu nome está em uma placa comemorativa no "Le Musée Hospitalar Regional de Lille".

René Le Fort nasceu em Lille, França. O filho de um médico e sobrinho do famoso cirurgião Como um estudante militar na vitória do Lille na idade de 19 anos o primeiro a participar da consideração de "Internat des Hôpitaux de Lille", com a idade de 21 anos e obteve o grau de Doutor em Medicina, um dos o mais jovem na França a possuir esse título, sua tese foi "Cranio-Cerebrale Topografia: Applications Chirurgicales", depois que o primeiro a ser servido como um aprendiz e, em seguida, como um cirurgião militar no famoso hospital militar de Val de Grace em Paris em 1889.

História: Prof. Hugo L. OBWEGESER

Prof. Hugo L. Obwegeser

O Prof. Hugo L. Obwegeser nasceu em Hohenems, Áustria, em 1920. Formou-se em medicina na Innsbruck e odontologia em Graz quatro anos depois. Após o treinamento em cirurgia geral e medicina interna, ele estudou a patologia em Viena com o Professor Hermann von Chiari, antes de entrar formação especializada em Graz com o professor Richard Trauner. Ele também aproveitou a oportunidade de ganhar experiência com Sir Harold Gillies no Reino Unido durante o tempo de enormes avanços em cirurgia plástica; e também Professor Eduard Schmidt, em Stuttgart, onde ganhou um apetite para o desenvolvimento de empresas inovadoras técnicas duras e macias de reconstrução de tecidos.


Dr. Paul Tessier

A história realmente incrível estava prestes a se desenrolar quando ele foi nomeado para o departamentode Cirurgia da Universidade de Zurique. Isso para um jovem austríaco foi uma experiência desafiadora. Não obstante a sua capacidade, a diplomacia e determinação resultou em sua firme estabelecimento. Professor Obwegeser sempre assegurado que os formandos tiveram a mais ampla exposição à evolução das técnicas, incluindo os de seu amigo de longa data e colaborador, o Dr. Paul Tessier em Paris. Em 1970 ele convidou todos os professores líderes na Europa para um curso de pós-graduação e durante este propôs a criação de uma associação, que estabeleceu as bases para regulamentações posteriores ao nível da União Europeia.

Ele manteve-se muito ativo no cenário acadêmico proferindo inúmeras palestras e ganhou uma extensa lista de prêmios pessoais. Ele é assim um dos mais dignos membros honorário da Royal College, de Londres.

Durante toda a sua vida contribui criando e aperfeiçoando técnicas e instrumentais que o colocam como um dos pioneiros e grandes desenvolvedores da cirurgia bucomaxilofacial no mundo.

Afastadores de Obwegeser. Para cima (ou reverso), para ramo (ou de garfo) e para baixo.

Afastador de Obwegeser para progenismo ou ramo mandibular.

Cinzel de Piterigóide

Descolador de Ramo de Sverzut

Cinzel de Wagner para Septo nasal

Técnica de redução de língua de  (Egyedi-Obwegeser, 1968)

 

 

 

 

 

Acesso Bicoronal

 

A incisão coronal ou bitemporal é uma abordagem cirúrgica versátil para as regiões superior e média do esqueleto facial, incluindo o arco zigomático. Ela fornece excelente acesso para essas áreas com mínimas complicações.
A principal vantagem dessa abordagem é que a maioria das cicatrizes cirúrgicas são escondidas por pêlos do couro cabeludo. Quando a incisão é estendida dentro da área pré-auricular,a cicatriz cirúrgica é discreta.

Anatomia Cirúrgica

Ø  Camadas do Couro Cabeludo:

A mnemônica básica para as camadas do couro cabeludo é “SCALP”: S,pele; C,tecido subcutâneo; A,aponeurose e músculo; L,tecido areolar frouxo; P,pericrânio.

A pele e o tecido subcutâneo do couro cabeludo são cirurgicamente inseparáveis, diferentes dessa mesma estrutura em outras regiões do corpo. Além disso, não existe nenhum plano fácil de clivagem entre a gordura subcutânea e a camada musculoaponeurótica.

A camada musculoaponeurótica,também indevidamente chamada de gálea, consiste dos músculos duplos occipitais e frontais(epicrânio),os músculos auriculares e uma ampla aponeurose. Mais inferiormente, a fáscia temporoparietal é contínua ao sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS) da face.

A gálea é uma densa lâmina brilhante de tecido fibroso, aproximadamente com 0,5 mm de espessura, que se estende entre os músculos frontais e occipitais. Lateralmente, a gálea tem a fáscia temporoparietal que se torna-se menos densa, porém é ainda facilmente separável. A artéria temporal superficial repousa nessa camada.

A fáscia subgaleal é a camada geralmente referida como a camada areolar frouxa ou o plano subaponeurótico.

Ø  Camadas da Região Temporoparietal

A fáscia temporoparietal é a camada fascial mais superficial abaixo da gordura subcutânea. Freqüentemente chamada de fáscia temporal superficial ou SMAS suprazigomático, essa camada fascial é uma extensão lateral da gálea e continua com o SMAS da face. Os nervos motores, tais como o ramo do temporal do nervo facial,correm na sua superfície profunda.

A fáscia temporal é a fáscia do músculo temporal. Esta camada espessa origina-se na linha temporal superior, onde se funde com o pericrânio.

Ø  Ramo Temporal do Nervo Facial

Os ramos temporais do nervo facial são freqüentemente chamados de ramos frontais quando alcançam a região supraciliar. Os nervos fornecem inervação motora para os músculos frontais, corrugador, prócero e , ocasionalmente, para uma parte do orbicular do olho. Lesões no nervo são reveladas pela incapacidade de suspender o supercílio ou franzir a testa.

Ø  A Órbita Medial

A parede medial da órbita é composta por diversos ossos: o processo frontal da maxila, o osso lacrimal, a lâmina papirácea do etmóide e a parte da asa menor do osso esfenóide. Em termos da função, a órbita medial pode ser dividida em terços anterior, médio e posterior.

ü  Terço anterior da parede medial da órbita são compostos pelo processo frontal da maxila, pelo processo maxilar do osso frontal e pelo osso lacrimal.

ü  Terço Médio da Parede Medial da Órbita, na maior parte dela feita de uma lâmina papirácea do osso etmóide, é fina, mas é reforçada pelo efeito de escora das células aéreas etmoidais. As únicas estruturas vasculares com alguma importância são as artérias etmoidais posteriores e anterior.

ü  Terço Posterior da Parede Medial da órbita, é feita de um osso espesso ao redor do forame óptico e da fissura orbital superior.

 Técnica

1.       Localização da Linha de Incisão e Preparação

Dois fatores são considerados quando planejamos a linha de incisão. O primeiro é o contorno do couro cabeludo do paciente. O segundo fator considerado durante o planejamento da localização da incisão é a extensão inferior do acesso necessária para o procedimento. Esta incisão pode ser estendida inferiormente até o nível do lóbulo da orelha com uma incisão pré-auricular, essa manobra permite exposição do arco zigomático, da articulação temporomandibular (ATM) e/ou das bordas infra-orbitarias.

2.        Técnicas Hemostáticas

A perda de sangue oriunda da incisão coronal é maior no início e no fim da cirurgia. Três técnicas podem ser usadas para reduzir a perda sangüínea.

ü  Na primeira técnica, um vasoconstritor é injetado na superfície subgaleal para promover a hemostasia e facilitar a separação das camadas teciduas.

ü  A segunda técnica, envolve a realização de contínuas suturas bloqueio com fio de náilon ou de polipropileno 2-0, ao longo de cada lado da linha de incisão proposta.

ü  A terceira técnica, eletrobisturis especiais são usados para incisões do couro cabeludo.

3.       Incisão

Marcações propositais no local proposto para incisão ajudam no alinhamento adequado do couro cabeludo durante o fechamento.

A parte inicial da incisão é feita com lâmina 10 ou bisturi especial de diatermia,estendendo-se de uma linha temporal superior à outra.

A incisão é feita através de pele, tecido subcutâneo e gálea, revelando a superfície subgaleal do tecido conjuntivo areolar frouxo suprajacente ao pericrânio. A margem do retalho pode ser rápida e facilmente elevada e dissecada sobre o pericrânio.

A incisão da pele abaixo da linha temporal superior deve estender-se até o fundo da camada superficial da fáscia temporal, na superfície subgaleal, contínua com a dissecação acima da linha temporal superior.

A extensão pré-auricular da incisão é realizada dentro da dobra de pele pré-auricular, no nível do lóbulo.

4.       Elevação do retalho Coronal e Exposição do Arco Zigomático

Após a elevação das margens anterior e posterior do ferimento por 1 ou 2 cm, clipes hemostáticos (clipes de Raney) podem ser aplicados e os vasos sangrantes isolados e cauterizados.

O retalho pode ser elevado para cima do pericrânio através de dissecação digital, com elevadores de periósteo rombos ou pelo corte com as costas de um bisturi. Ao longo do aspecto lateral do crânio, a fáscia temporal, que é branca e brilhante, torna-se visível, onde se entrelaça com o pericrânio na linha temporal superior.

Uma vez que o retalho foi dissecado anterior e inferiormente, por alguns centímetros, torna-se possível everter o retalho para que a superfície galeal fique externa.

Incisões através do pericrânio são feitas acioma das linhas temporais superiores, estendendo-se das bordas orbitais superiores bilateralmente para a extensão posterior da incisão coronal. Uma incisão é, então, realizada através do pericrânio.

A parte lateral do retalho é dissecada inferiormente,sobre a fáscia temporal.Uma vez que a parte lateral do retalho foi elevada de 2 a 4 cm para dentro do corpo do zigoma e do arco zigomático,essas estruturas geralmente podem ser palpadas através do revestimento fascial.Uma vez que a superfície superior do arco zigomático e a borda posterior do corpo do zigoma são palpáveis ou visíveis,uma incisão é realizada através do periósteo ao longo de sua superfície superior.

Elevação subperiosteal expõe as superfícies laterais do arco zigomático, o corpo do zigoma e a borda orbital lateral.

5.       Exposição Subperiosteal das Àreas Periorbitais

Para permitir acessos funcionais às órbitas superiores e/ou região nasal, é necessário liberar o feixe neurovascular supra-orbital de seu forame ou sulco. Essa manobra envolve dissecação no plano subperiosteal completamente em volta do feixe, inclusive dentro da órbita.

 

Os conteúdos orbitais unidos ao tubérculo orbital são deslocados, permitindo dissecação profunda para dentro da órbita lateral. Liberação do perióstio em volta da borda orbital inferior permite exposição de todo o soalho orbital e da região infra-orbital.

Dissecar o periósteo das paredes medial e superior da órbita libera o retalho e permite a retração inferior,até o nível da junção dos ossos nasais e das cartilagens nasais laterais superiores.

 

6.       Exposição da Fossa Temporal

O acesso para dentro da fossa temporal é obtido pelo deslocamento da borda anterior do músculo temporal da superfície temporal dos ossos zigomáticos, temporal e frontal.

7.       Exposição da Articulação Temporomandibular e/ou Côndilo e/ou Ramo mandibular

Acesso à região da ATM é obtido pela dissecação abaixo do arco zigomático.

A exposição da superfície lateral da região subcondilar mandibular e do ramo pode começar lateralmente à cápsula da ATM.

8.       Fechamento

A drenagem de sucção fechada pode ser empregada, com o uso de dreno achatado saindo da região com pêlos do couro cabeludo posteriormente à incisão.

Suturas permanentes ou com reabsorção tardia 3-0 passadas através da superfície profunda do periósteo da região malar são fixadas na fáscia temporal ou em outra estrutura estável.

Uma sutura permanente ou com reabsorção tardia 3-0 é colocada através do canto lateral da superfície profunda do retalho coronal.

Toda vez que o músculo temporal é deslocado da superfície temporal da órbita, ele deve ser suspenso, para se evitar uma aparência caída na região temporal. Um método fácil é perfurar orifícios na margem posterior da borda orbital e suturar a margem anterior do músculo temporal com fios de reabsorção tardia 3-0.

O fechamento do periósteo em volta da borda orbital é realizado com suturas reabsorvíeis 4-0.

A incisão do couro cabeludo é fechada em duas camadas, usando suturas com reabsorção tardia 2-0 através dos tecidos subcutâneos/gálea e suturas da pele com fios permanentes ou reabsorvíveis 2-0 ou grampos. As suturas são removidas de 7 a 10 dias.

Bandagens compressivas são opcionais, mas, se usadas, elas não devem apertar muito.