Cirurgia ortognática - reposição inferior de maxila

A cirurgia ortognática é o ramo da cirurgia buco-maxilo-facial que se preocupa com as correções das deformidades dento-faciais, sendo estes casos tratados por uma equipe multidisciplinar, coordenada pelo cirurgião buco-maxilo-facial e o ortodontista. O tratamento, nestes casos, objetiva atender a cinco princípios básicos: 1) harmonia facial; 2) harmonia dentária; 3) oclusão funcional; 4) saúde das estruturas orofaciais e 5) estabilidade do procedimento. Sendo assim, a reposição inferior da maxila pela osteotomia Le Fort I é considerado um dos grandes avanços da cirurgia para correção de maloclusões esqueléticas de pacientes com características estruturais de deficiência vertical da maxilar ou face curta, obtendo-se resultados mais satisfatórios do ponto de vista estético e funcional.

Cirurgia de reposição inferior de maxila, notar fotos antes e depois da cirurgia e esquema da mesma ao centro.

O que é perioperatório ?

Perioperatório é o termo usado em área de saúde para o período de tempo que vai desde que o cirurgião decide indicar a operação e comunica ao paciente até que este último retorne, depois da alta hospitalar, às atividades normais.

Este conceito vem ganhando importância em função da necessidade de avaliar o risco de complicações relacionadas às intervenções cirúrgicas. Os notáveis avanços da odontologia e medicina permitiram a realização de intervenções cirúrgicas em pacientes mais graves para os quais realizar uma operação era impensável.

O perioperatório compreende três fases:

1) O pré-operatório que engloba a avaliação pré-operatória na qual é avaliado o risco de complicações frente ao estado de saúde do paciente.

2) O intra-operatório que consiste na intervenção propriamente dita.

3) O pós-operatório que compreende o período entre a saída da cirurgia e o retorno do paciente às atividades normais. Muitas das complicações acontecem nesta fase e a vigilância da equipe de saúde deve ser tão mais intensa quanto maior o risco de complicações estimado na avaliação pré-operatória.

Cisto dentígero - diagnóstico e tratamento

O cisto dentígero é o segundo cisto odontogênico mais frequente nos maxilares. São sempre radiolúcidos e mais comumente unilocula- res. Geralmente são observados em exames de rotina ou quando do não irrompimento de um dente permanente. Os terceiros molares inferiores seguidos dos caninos superiores e ocasionalmente dentes supranumerários podem estar envolvidos com a formação do cisto dentígero, porém, sua etiopatogenia ainda não é totalmente conhecida. O cisto dentígero ocorre principalmente nas três primeiras décadas de vida, seu crescimento é lento e assintomático, contudo pode atingir dimensões consideráveis causando deformação facial, impactação e deslocamento de dentes e/ou estruturas adjacentes. A descompressão, marsupialização e a enucleação são as formas de tratamento mais empregadas, porém alguns critérios importantes devem ser considerados para o plano de tratamento como, tamanho do cisto, idade, proximidade com estruturas anatômicas e importância clínica do dente envolvido. Apesar das peculiaridades clínicas de cada caso e do método de tratamento escolhido, o prognóstico destas lesões é favorável. 

Lançamento do Journal of the Brazilian College Maxillofacial Surgery - JBCOMS

Hoje dia 22/01/2015 estive no Novotel Morumbi / SP e tive o prazer de participar do lançamento de nossa revista volume 1 número 1, um dia histórico. A revista tem um excelente padrão gráfico e científico.

Tórus mandibular, remover ou não ?

Tórus mandibular é um crescimento ósseo na mandíbula, ao longo da superfície mais próxima à língua. Estão habitualmente presentes perto dos pré-molares. Em noventa por cento dos casos, há um tórus em ambos os lados.

Na maioria dos casos não há necessidade de intervenção cirúrgica, somente em situações que este crescimento ósseo dificulta a adaptação de próteses, isso ocorre principalmente em pacientes desdentados.

Tórus mandibular

Tórus mandibular

Terapêutica medicamentosa em odontologia: Antibióticos

O tratamento com antibióticos iniciou com o primeiro uso clínico da penicilina em 1941. Embora Fleming tivesse descoberto essa substância em 1929. Hoje em dia quase todas as doenças de origem microbiana podem ser tratadas, com grau variado de sucesso através do uso de antibióticos. A realização de antibioticoterapia em odontologia é muito bem estabelecida, devido à grande quantidade e diversidade de agentes bacterianos pertencentes à microbiota bucal normal. Eventualmente, causam bacteremias pela má higienização do paciente iniciadas por cáries ou periodontites, processos patológicos inerentes à cavidade bucal e intervenções realizadas pelo cirurgião dentista.

Podendo serem utilizados isoladamente ou combinados entre si. Porém, na escolha do antibiótico deve-se levar em consideração alguns fatores como a toxicidade e o espectro de ação, pois sempre que possível o ideal é levar em consideração o antibiótico de espectro reduzido para diminuir a possibilidade de microorganismo resistente. Além disso, na forma de ação deve-se priorizar as drogas bactericidas ao invés de bacteriostática.

O antibiótico ideal necessita reunir uma série de características como:

1- Efetividade frente ao microorganismo causador da infecção;
2- Adequados padrões farmacocinéticos (boa penetração e difusão no tecido afetado pela infecção);
3- Boa tolerância e poucos efeitos adversos;
4- Não interagir com outras substâncias;
5- Baixo custo;
6- Fácil de estocar;
7- Possuir efeito residual longo;

 O mecanismo de ação dos antibióticos são:

-Inibidores da síntese da parede celular:  Penicilinas, Vancomicina, Cefalosporina e Bacitracina.

-Alteração na integridade da membrana celular: Polimixina, Nistatina.

-Inibição da Síntese de Proteínas Ribossomais: antibióticos do grupo macrolídeos, Tetraciclinas, Clindamicina e  Aminoglicosídeos.

-Inibição da síntese de Ácidos Nucleico: Metronidazol e Fluorquinolonas.

-Inibição da Síntese de Ácido Fólico: Sulfonamidas e a Trimetoprima.

 O sucesso do tratamento antimicrobiano depende de diversos fatores tais como:

-Hospedeiro 
-Bácteria
-Fármacos

Os grupos de antibióticos são:

1-As Penicilinas: são eficazes no combate a estreptococos dos grupos A e B, contra sífilis e outras doenças. As Aminopenicilinas, foram às primeiras penicilinas com atividade contra bactérias Gram-negativas.

1.1Amoxicilina

Amoxicilina é uma penicilina semi-sintética sendo indicada em infecções sistêmica, aguda e crônica do trato respiratório causadas por organismos Gram-positivos e Gram-negativos sensíveis. Pode ser administrada por via oral, pois este fármaco não é inativado pelo suco gástrico. É utilizado na odontologia na prevenção de bacteremia associada a procedimentos como exodontias, em pacientes com risco de desenvolver endocardite bacteriana, sendo contra-indicado para pacientes com hipersensibilidade a penicilina e a cefalosporina. Ela pode ser associada ao ácido clavulânico aumentando o seu aspectro. 

1.2Ampicilina

Ampicilina é um antibiótico semi-sintético derivado do núcleo fundamental das penicilinas. O seu mecanismo de ação bactericida é igual ao das outras penicilinas. Inibe funções metabólicas vitais para a membrana celular das bactérias, inibindo a síntese das mucopeptidases necessárias ao crescimento e à multiplicação bacteriana. Ela também pode ser associada ao sulbactam assim ampliando o seu aspectro.

2- Cefalosporina

As cefalosporinas representam o grupo de antimicrobianos mais prescrito no mundo, apresentando grande importância clínica. Nos hospitais brasileiros são utilizadas em cerca de 70% das infecções. São consideradas eficazes em septicemias de causa desconhecida e profilaxia cirúrgica e, também, indicadas nos pacientes imunodeprimidos, sendo recomendadas para todas as faixas etárias.

Sendo divididas em 4 gerações:

Ø  1ª geração: cefalexina (VO), cefadroxil (VO), cefazolina (EV),cefalotina (EV)

Ø  2ª geração: cefuroxima (EV e VO), cefaclor (VO), cefoxitina (EV)

Ø  3ª geração: cefixima (VO), ceftriaxona (IM e EV), cefotaxima (EV), ceftazidima (IM e EV)

Ø  4ª geração: cefepima (EV)

3-Clindamicina

Raramente é utilizada devido a sua menor eficácia como agente antimicrobiano e sua melhor absorção é por via oral, na maioria das vezes é recomendado como antibiótico alternativo (depois da amoxacilina).

A Clidamicina é um antibiótico que possui ação bactericida ou bacteriostática, de acordo com a suscetibilidade e a concentração, possui amplo espectro ativo contra a maior parte dos organismos aeróbicos Gram-positivos (Staphylococcus e Streptococcus Pneumoniae) e outros estreptococos, mas não enterococos; possui boa atividade contra as bactérias anaeróbicas causadoras da vaginose bacteriana. Os efeitos adversos deste antibiótico consistem principalmente no distúrbio gastrintestinal pode manifestar na forma de diarréia grave e colite pseudomembranosa.

4-Macrolídeo

4.1 Azitromicina é o primeiro antibiótico da classe dos Macrolídeos. O produto é indicado em infecções causadas por organismos susceptíveis, em infecções do trato respiratório inferior, incluindo bronquite e pneumonia, infecções da pele e tecidos moles, em otite média e infecções do trato respiratório superior, incluindo sinusite e faringite/tonsilite.

4.2 A Eritromicina é um antibiótico notavelmente seguro, o qual produz um número relativamente pequeno de efeitos colaterais, os problemas mais comuns são: distúrbios gastrintestinais, a icterícia colestática com sinal de toxicidade hepática e efeitos adversos em pacientes gestantes. Penetra no fluido gengival em concentrações muito baixas e, aos níveis que se apresenta nas bolsas periodontais, a maioria das bactérias periopatogênicas não é susceptível, especialmente Actinobacillus actinomycetemcomitans, Eikenella corrodens, Fusobacterium nucleatum, Selenomonas sputigena e um número significativo Bacteroides negro pigmentados.

5 -Metronidazol

Este antibiótico não possui grande eficácia no uso da odontologia, embora seja utilizado no tratamento das periodontias. O mesmo tornou-se a droga de escolha para uma variedade de infecções por protozoários.

O Metronidazol pode ser utilizado associados a outros antibióticos, sendo de grande eficácia em relação às bactérias anaeróbicas, não devendo ser utilizadas isoladamente, pois só seria eficaz em infecções exclusivamente anaeróbicas.

6-Tetraciclina

A utilização terapêutica na odontologia deste antibiótico é limitada no tratamento de infecções orodentais agudas; sendo esta mais empregada em certos tipos de doença periodontal, tal como, a periodontite juvenil localizada.

                                    

                     Tabela de Medicação e Posologia Antibiótica

Antibióticos Posologia Amoxicilina (1 Escolha) 500mg a cada 8 horas-Adulto 125 a 250mg a cada 8 horas-Criança Clindamicina (2 Escolha) 300mg a cada 6 horas Metronidazol 400mg a cada 8 horas Azitromicina 500mg a cada 12 horas Ciprofloxacin 500mg a cada 12 horas Penicilina V 500mg a cada 6 horas Amoxicilina + ácido clavulânico 500mg + 125mg a cada 8 horas

Prováveis causas do olho esquerdo do Nestor Cerveró

Nestor Cerveró,  o ex-diretor da área internacional da Petrobras que está no meio de escândalos políticos, chama a atenção do povo brasileiro.  Para os políticos, a questão é se ele omitiu cláusulas importantes sobre a compra da refinaria ou não. Muitos pacientes tem me perguntado porque o rosto dele é daquele jeito, para isso fiz uma serie de considerações relatadas abaixo. Mas tudo é probabilidade....

Nestor Cerveró

Aparentemente, o visual de “Olho-Tonto” Moody – aquele professor paranoico da série Harry Potter que tem um olho mágico capaz de girar 360 graus – apresentado por Cerveró é resultado de uma combinação de fatores. Vamos às suspeitas.

Alastor Moody

Hipotese 1 - Ptose

Ptose palpebral é o termo médico para a queda da pálpebra superior. Pode ser de um lado só ou bilateral. Essa condição pode tanto causar um problema estético, quanto funcional, quando a pele cobre o campo de visão.
 

Conhecida popularmente como queda da pálpebra superior, ou ptose palpebral é a condição na qual a pele acima de um ou de ambos os olhos é caída, obrigando o olho a ficar mais fechado do que o normal. Apesar de ter o efeito similar, a doença não deve ser confundida com o acúmulo de pele na pálpebra, uma condição muito comum na terceira idade que faz com que a pele recaia sobre o olho.

A ptose pode acompanhar o paciente desde seu nascimento, indicando um problema na formação (caso da Paris Hilton), ou acometê-lo anos mais tarde, sendo causada por traumas na região dos olhos, envelhecimento e AVC, entre outros motivos. O tratamento para os dois tipos de ptose é exclusivamente cirúrgico.

Paris Hilton sofre do problema congênito.

A rainha Elizabeth II possui acúmulo de pele sobre os olhos devido à idade.

Hipotese 2: Exoftalmia
É uma condição que faz com que um dos olhos (ou os dois) pareça saltado, pois o globo ocular se projeta para fora da órbita.

Fernando Caruso - exemplo de exoftalmia

Hipotese 3 - Craniossinostose coronal unilateral (CCU)

É a ossificação prematura da sutura coronal unilateralmente que provoca uma deformidade em 3 dimensões, que pode afetar o crânio e as órbitas. A CCU  ocorre devido à fusão prematura da sutura coronal e apresenta incidência aproximada de 1 para cada 10.000 nascidos vivos. Tem sido descrita como a segunda mais frequente sinostose identificada em centros de referência para o tratamento das deformidades craniofaciais.

Exemplo de CCU

Hipotese 4 - Distopia do globo ocular

A cabeça é composta por 28 ossos que estão unidos entre si por junturas denominadas suturas. Nos acidentes envolvendo a face, os ossos se fraturam para dissipar as forças do impacto. Alguma vezes estas fraturas podem ocorrer provocando o desnivelamento da orbita que é chamado de distopia do globo ocular o sintoma mais frequente é a diplopia , que é a visão dupla ou com sombra como alguns pacientes falam.

Fratura assoalho da orbita

Distopia do globo ocular devido a acidente

Predição da face caso tivesse operado

A verdade é que para diagnosticar o paciente é fundamental um exame clinico e exames complementares específicos,como por exemplo, tomografia computadorizada; só assim poderíamos afirmar o que ocorreu com este senhor.

Atendimento ao paciente politraumatizado de face em Cirurgia Bucomaxilofacial

O Politraumatizado é o resultado de grandes acidentes, sendo o primeiro atendimento e a assistência imediata fundamentais, muitas vezes decidindo a sobrevivência da vítima. A avaliação inicial e tratamento do trauma sofrido pelo paciente devem ser conduzidos de forma acurada e sistemática, para determinar rapidamente a extensão de qualquer lesão aos sistemas de suporte básico de vida. 

Cerca de 25 a 33% das mortes causadas por trauma podem ser evitadas quando uma abordagem organizada e sistemática é empregada. 

Nos caso em que o paciente apresenta lesões faciais, é importante a atuação do Cirurgião Buco-maxilo-facial.
De acordo com dados significantes, as mortes causadas por trauma ocorrem de três modos distintos:

1. O primeiro, numa distribuição linear das mortes ,ocorre dentro de segundos ou minutos depois do sofrido trauma, que geralmente envolve lacerações no cérebro, tronco cerebral ,porção superior da medula espinhal, coração ,aorta ou outros vasos calibrosos. Desses, poucos podem ser salvos, se socorridos e transportados rapidamente.

2. O  segundo pode ocorrer nas primeiras horas após o trauma e compreende o que é conhecido como “hora dourada”(Golden Hour).

3. O terceiro pode ocorrer somente dias ou semanas após o trauma, devido á septicemia, falência múltipla de órgãos ou embolia pulmonar.

Os traumas pode ser divididos em três categorias gerais:

Ø  - Severo: São aqueles em que existe o risco de morte imediata e interferência em funções fisiológicas. 

Ø  - Urgente: São aquelas que necessitam de intervenção cirúrgica mas que não alteram os sinais vitais e não representam risco de morte imediato.

Ø  - Não - Urgentes: Essas somam cerca de 80% dos casos, não oferecendo risco de morte imediato. Os pacientes desse grupo eventualmente necessitam intervenção cirúrgica ou tratamento médico, ainda que  a natureza exata do trauma possa não ser aparente até que sejam feitas avaliações e observações cuidadosas. Estudos laboratoriais, exames radiográficos e físicos e observação por diversos dias ou semanas podem ser necessário nesse caso.

 1.    ATENDIMENTO INICIAL(Golden Hour)
O paciente politraumatizado pode ser trazido ao hospital pela unidade de remoção de urgência/emergência, que é geralmente quem realiza o atendimento pré-hospitalar (APH), ou por demanda espontânea. a cirurgia geral é a especialidade médica responsável pelo atendimento inicial ao paciente, aplicando o Suporte Avançado de Vida no Trauma (Advanced Trauma Life Support - ATLS) e solicitando posteriormente os serviços das demais clínicas. o ATLS é aceito como o “padrão ouro” do atendimento inicial de trauma no mundo todo.

2.    ATENDIMENTO SECUNDÁRIO
Durante o exame secundário todos os aspectos do mecanismo do trauma, a cena do acidente, a história clínica, o exame físico, exames complementares, hipótese de diagnóstico e a conduta a ser tomada, devem ser anotadas no prontuário do paciente.

- História da Moléstia Atual :O cirurgião buco-maxilo-facial deve perguntar ao paciente ou acompanhante sobre a etiologia do trauma,data, hora, local, atendimentos anteriores, forma detransporte e diagnósticos já estabelecidos por outras clínicas.
- História Clínica Atual e Pregressa :Uma vez que diagnosticado qualquer comorbidade o cirurgião  buco-maxilo-facial deve solicitar uma consulta com o médico especialista.
-  Exame Físico :Inspeção, palpação, percussão, auscultação.
-  Exame Geral :A avaliação do estado físico geral do paciente. 

-  Exame Buco-maxilo-facial :Exame extra bucal e exame intra bucal.

-  Exames Complementares :Exame de imagem

- Hipótese de Diagnóstico e Conduta :Análise conjunta da anamnese, exame clínico e exames complementares para realizar plano de tratamento.

3.    EVOLUÇÃO 

O paciente deverá ser avaliado diariamente por todas as equipes envolvidas em seu atendimento.
- Ato Cirúrgico :A decisão do tratamento cirúrgico é de responsabilidadedo cirurgião buco-maxilo-facial e sua equipe ,porém, em se tratando de pacientes politraumatizados, esta responsabilidade poderá ser dividida com outros especialistas em decorrência de outras lesões associadas.
-  Prescrição :Todo paciente internado, seja para tratamento conservador ou cirúrgico, deverá receber uma prescrição diária. 

-  Cuidados da Enfermagem :Todos os cuidados e recomendações que o  cirurgião prescrever.
-  Dieta :O cirurgião deve prescrever a dieta do paciente
- Medicação :O fornecimento de medicamentos para pacientes internados é um caso especial de prescrição.

4.    ALTA HOSPITALAR 

A alta hospitalar é um procedimento que deve ser planejado pela equipe multidisciplinar responsável pelo atendimento do paciente.

 

Atendimento inicial ainda no local do acidente.

Paciente com traqueostomia e no CTI após ter recebido primeiro atendimento , exame tomografico com reconstrução 3D da face.

Acidente automobilístico com piloto recebendo primeiro atendimento ainda na pista.