O acesso submandibular é uma
das mais úteis abordagens par o ramo mandibular e a região de corpo posterior e
é ocasionalmente referido como acesso de Risdon. O conhecimento detalhado da
anatomia do nervo facial e de seus ramos, em especial o ramo marginal
mandibular, é de fundamental relevância em cirurgias para tratamento de
fraturas mandibulares com uso do acesso cirúrgico Risdon, evitando-se possíveis
lesões. Esta abordagem pode ser
usada para a obtenção de acesso par uma infinidade de osteotomias
mandibulares,fraturas de corpo/ângulo e até mesmo de fraturas condilares,além
de anquilose da articulação temporomandibular (ATM).
Considerações
Anatômicas Cirúrgica
Ø Ramo Mandibular Marginal do Nervo Facial
Após
o nervo facial se dividir em ramos temporofacial e cervicofacial,o ramo
mandibular marginal origina-se e estende-se anterior e inferiormente dentro do
corpo da glândula parótida.
O
ramo mandibular marginal ou seus ramos,os quais suprem de inervação motora dos
músculos faciais do lábio inferior e do mento,representa o mais importante
risco anatômico durante a realização do acesso de Risdon.Esse nervo se mostra
abaixo ou acima da borda inferior da
mandíbula na maioria dos casos.
Devido
a estes achados muitos cirurgiões recomendam que a incisão e a dissecação
profunda seja,no mínimo,1,5cm abaixo da borda inferior da mandíbula.
Ø Artéria Facial
Ela
se origina da artéria carótida externa,e segue o seu curso cervical em direção
superior e medial à mandíbula.Ela corre superiormente ,profundo aos músculos
estilo-hióideo e o ventre posterior do digástrico e então cruza superior a eles
para descender na superfície medial da mandíbula,sulcando ou passando através
da glândula submandibular.
Ela
é visível na superfície externa da mandíbula ao redor da borda anterior do
músculo masseter.
Ø Veia facial
È o
escape venoso primário da face.ela começa como veia angular no ângulo entre o
nariz e o olho.
Em geral,ela
caminha juntamente com a artéria facial acima do nível da borda mandibular
inferior,mas ela é posterior à artéria
Técnica
1. Realizar a Marcação da Incisão
A
incisão é realizada de 1,5 a 2 cm na
borda inferior da mandíbula.
Uma
cicatriz imperceptível resulta quando a incisão é feita paralela com uma ruga
da pele ou dentro desta.
2. Vasoconstrição
Anestesia
local com um vasoconstritor,injetada no tecido subcutâneo,para ajudar na
hemostasia não deve ser aplicada profundamente ao músculo platisma,porque o
ramo mandibular marginal do nervo facial tornará a transmissão nervosa não
condutível,tornando impossível o teste elétrico.
3. Incisão do Músculo Platisma
A
divisão das fibras pode ser realizada de forma cortante, embora um método mais
controlado é dissecar através do músculo platisma,a partir de uma das
extremidades da incisão na pele com as pontas de uma pinça hemostática ou de
Metzenbaum.
Após
liberar o músculo platisma sob a camada branca superficial da fáscia
cervical,as pontas do instrumento são levadas para trás através do músculo
platisma na outra extremidade da incisão.
A
glândula salivar submandibular pode também ser visualizada através da fáscia,já
que ela ajuda na formação de sua cápsula.
4. Dissecação para o Cinta Muscular Pterigomassetérico
A
dissecação através da camada superficial da fáscia profunda é o passo que
requer mais atenção por causa das estrutura anatômicas com as quais ela está
associada.
A
veia e a artéria faciais são geralmente encontradas durante o acesso da área da
incisura pré-massetérica da mandíbula,bem como o ramo mandibular marginal do
nervo facial.
A
dissecação através da camada superficial da fáscia cervical profunda é
realizada pela abertura desta com um bisturi e divulsioná-la bruscamente com
uma pinça hemostática ou de Metzenbaum.O nível da incisão e da divulsão da
fáscia deve ser no mínimo 1,5 cm inferior à mandíbula para ajudar a proteger o
ramo mandibular marginal do nervo facial.Um nódulo linfático consistente(Nódulo
de Stahr) e a glândula salivar submandibular são encontradas.
5. Divisão do Cinta Pterigomassetérica e
Dissecação Submassetérica
A
cinta pterigomassetérica é incisado com um bisturi através da borda
inferior,que é a parte mais avascularizada da cinta .
Toda
a superfície lateral do ramo mandibular(incluindo o processo coronóide)e o
corpo podem ser expostos até o nível da cápsula da ATM.
6. Fechamento
Os
músculos masseter e pterigóide medial são suturados juntos com suturas
interrompidas reabsorvíeis.
A
camada superficial da fáscia cervical profunda não requer sutura definitiva.O
músculo platisma pode ser fechado com uma sutura contínua reabsorvível e
suturas reabsorvíeis subcutâneas seguidas pelas suturas de pele são então
realizadas.