Trauma de Face-Panfaciais

O tratamento de pacientes com fraturas múltiplas, deslocadas e cominutas pode ser extremamente desafiador,não somente para os cirurgiões mais experientes.Diagnóstico,plano de tratamento e seqüência errôneos produzem resultados inadequados e podem aumentar o tempo gasto no procedimento.
A relevância de uma oclusão adequada não pode ser subestimada,pois mudanças na forma com que os dentes se tocam podem ser prontamente detectadas pelo paciente.Tais alterações podem resultar em dores miofasciais e temporomandibulares.Restabelecer a forma da cavidade nasal é importante na prevenção da obstrução nasal e de problemas em potencial como sinusite e apnéia obstrutiva do sono.O restabelecimento da altura,largura e projeção facial é fundamental para a prevenção de deformidades faciais,alterações psicológicas e para o bem-estar social do indivíduo.

As fraturas Panfaciais são aquelas que envolvem

ü  Terços Superiores

ü  Terços Médio

ü  Terço Inferior

Estas lesões complexas da face são fraturas que envolvem os ossos

ü  Frontal

ü  Complexo Zigomaticomaxilar

ü  Região Nasorbitoetmoidal

ü  Maxila

ü  Mandíbula

As fraturas panfacias são provocadas por

v  Colisão Automobilística

v  Acidentes esportivos

v  Ferimentos por projétil de arma de fogo

Considerações Anatômicas

Pilares Faciais

Ø  Plano Vertical

Incluem os pilares nasomaxilares,zigomaticomaxilares e pterigomaxilares

O pilar Nasomaxilar abrange o processo frontal da maxila, se estendendo lateralmente à abertura piriforme.

O pilar Zigomaticomaxilar é composto pelo processo zigomático do osso frontal, borda orbitária lateral, corpo lateral do zigomático e processo zigomático da maxila.

O pilar Pterigomaxilar inclui as laminas pterigóides do esfenóide e tuberosidades maxilares.

Ø  Plano Horizontal

Podem ser descritos como pilares ântero-posteriores. Estes compreendem os pilares frontais, Zigomático, maxilar e mandibular.

O Pilar frontal é composto pelas bordas supra-orbitárias e região glabelar.

O pilar Zigomático consiste no arco zigomático,corpo do zigomático e borda infra-orbitária.

Os pilares Maxilar e mandibular são compostos pelo osso basal da maxila e arcos mandibulares.

Pontos chaves

Ø  Arcos Dentais

Quando uma ou ambas as arcadas se encontram intactas, elas podem ser usadas como guia.

Ø  Mandíbula

Uma redução anatômica de sínfise e/ou corpo mandibular pode ser obtida por uma exposição extra-oral e visualização direta da fratura.

A redução das corticais lingual e bucal previamente á manobra de fixação costuma levar a melhores resultados.

Quando há a ocorrência de fraturas subcondilianas bilaterais, elas devem ser tratadas no intuito de se estabelecer a largura e altura facial posterior. O côndilo mandibular pode ser reposicionado em relação ao ramo mandibular para auxiliar no estabelecimento da altura e largura facial.

Ø  Sutura Esfenozigomática

Em conjunto com a superfície da parede lateral da órbita tem sido demonstrada em estudo de cadáveres como sendo área-chave para redução e fixação do complexo zigomaticomaxilar.

Ø  Região Intracantal

Essa região também pode ser utilizada para se restabelecer a largura do terço médio facial, já que esta distância é bastante constante no esqueleto facial adulto.

O restabelecimento da distância intercantal apropriada pela redução do complexo nasorbitoetmoidal pode auxiliar na determinação da largura facial.

Exames por Imagem

A tomografia computadorizada permite ao profissional determinar não somente a localização das fraturas, mas também o grau e direção dos segmentos deslocados.

Isso permite ao cirurgião visualizar detalhes ou o padrão geral do trauma. Na manipulação das janelas de imagens no monitor, o cirurgião pode visualizar detalhes de tecidos moles e duros.

Acessos Cirúrgicos

Ø  Acesso Bicoronal

·         Seio Frontal

·         Aspecto Superior Nasorbitoetmoidal

·         Ligamento Cantal Medial

·         Rebordo Supra-orbital

·         Aspecto Superior das Paredes Mediais e Laterais da Òrbita

·         Arco Zigomático e Côndilo Mandibular

Ø  Incisões Subciliar e Transconjutival com Cantotomia Lateral

·         Rebordo Infra-orbitário

·         Paredes Medial e Lateral da Òrbita e Soalho Orbitário

Ø  Incisão no Sulco,Prega Palpebral Superior

·         Regiões Superior e Lateral da Òrbita

·         Sutura Frontozigomática

Ø  Incisões Perinasais

·         Região Nasorbitoetmoidal

·         Ligamento Cantal Medial e Saco Nasolacrimal

Ø  Incisão em Fundo de Vestíbulo Maxilar

·         Maxilar

·         Pilar Zigomaticomaxilar

Ø  Incisão em Fundo de Vestíbulo Mandibular

·         Ramo à Sínfise mandibular

Ø  Incisões Cervicais

·         Mandíbula

·         Fraturas Cominutas e Complicadas em Mandíbulas Atróficas

Tratamento

                               I.            De cima para baixo e de fora para dentro

1.      Traqueostomia

2.      Reparo da fratura do Seio frontal

3.      Reparo Bilateral das Fraturas do Complexo Zigomaticomaxilar

4.      Reparo da Fratura Nasorbitoetmoidal

5.      Reparo da Fratura de Le Fort

6.      Fixação Maxilomandibular

7.      Reparo das Fraturas Subcondilares

8.      Reparo da Fratura Mandibular(Sìnfise/Corpo/Ramo)

                            II.            De baixo para cima e de dentro para fora

1.      Traqueostomia

2.      Reparo de Fratura de Palato

3.      Fixação Maxilomandibular

4.      Reparo de Fratura Condiliana

5.      Reparo das Fraturas Mandibulares (Corpo/Sínfise/ramo)

6.      Reparo das Fraturas do Complexo Zigomaticomaxilar

7.      Reparo da Fratura do Seio Frontal

8.      Reparo das Fraturas do Complexo Nasorbitoetmoidal

9.      Reparo da Maxila

MUCOSITE ORAL-Patobiologia,Prevenção e Tratamento.

A mucosite é uma complicação da terapia antineoplásica. Em pacientes que recebem radioterapia de cabeça e pescoço, a mucosite oral têm seu efeito potencializado, podendo significar a interrupção do tratamento, resultando impacto no controle do tumor local e sobrevida do paciente. Clinicamente consiste na inflamação da mucosa com presença de eritema e edema, progredindo para o desenvolvimento de úlceras e formação de pseudomembrana. As áreas mais afetadas são o assoalho da boca, borda lateral da língua, ventre lingual, mucosa jugal e palato mole.

Historicamente, a mucosite era vista como o resultado exclusivo de danos ao epitélio, onde, as células proliferantes da mucosa e tumorais seriam alvo dos antineoplásicos, conseqüentemente o epitélio basal era injuriado e observaríamos sua morte. Anormal reposição da mucosa estratificada era severamente comprometida, não sendo as células que se tornava atrofiadas e seria, então, suscetível à traumas funcionais, e a mucosa era danificada até o desenvolvimento de úlceras e, com a quebra da barreira mucosa, bactérias penetrariam nos tecidos.

Todos os pacientes, sob este tratamento, desenvolvem algum grau de mucosite oral, sendo, a severidade da mesma, influenciada por fatores do paciente e fatores do tratamento. Estima-se que aproximadamente 60% dos pacientes que recebem apenas radioterapia e que 90% dos que recebem a combinação radioterapia e quimioterapia, desenvolverão mucosite oral severa.

Os casos de mucosite oral relacionados à radiação ou à quimioterapia são semelhantes em suas apresentações clínicas. As manifestações resultantes da quimioterapia desenvolvem-se após alguns dias de tratamento; a mucosite de radiação pode aparecer durante a segunda semana de tratamento. Tanto a mucosite por quimioterapia quanto a induzida por radiação desaparecem lentamente de duas a quatro semanas após o término do tratamento.

Como consequência da mucosite, pode haver sintomatologia dolorosa tão intensa que opióides podem ser requeridos, e o risco de infecção com Streptococcus viridans é grande, e está associado com o aumento da morbidade e mortalidade.

O mapeamento dos genes de expressão da mucosite foi feito, podendo-se identificar cinco fases patológicas da mucosite:

1.       Iniciação (imediatamente após a exposição à radioterapia ou quimioterapia

A quimioterapia e a radioterapia produzem oxigênio reativo, um radical livre, que causa danos ao tecido e inicia a cascata de eventos biológicos, causando dano ao DNA das células basais do epitélio, gerando morte celular)

2.       Regulação e Geração de mensagem

Há a transcrição de fatores como NF-KB, o qual é ativado, e transcreve fatores que regulam genes que controlam a síntese de proteínas biologicamente ativas, as citocinas, as quais são encontradas aumentadas no sistema circulatório dos pacientes.

Sua ativação ocorre no epitélio, paredes dos vasos e tecido conjuntivo mucoso. Estas citocinas, especificamente, tem como alvo o epitélio, endotélio e tecido conjuntivo, produzindo injúrias.

3.       Amplificação e Sinalização

Não somente os mediadores da fase dois afetam a mucosa, mas muitos deles simultaneamente, feedback, resultando nesta terceira fase a amplificação do processo, como por exemplo o TNF-α, o qual é um excelente ativador de NF-KB, que gera mais mudanças pró-inflamatórias.

4.       Ulceração

As fases anteriores culminam na ulceração, ponto clínico crítico da mucosite, com exposição de terminações nervosas, colonização da superfície por microrganismos, os quais desprendem produtos, toxinas, estimulando células inflamatórias, gerando quantidade adicional de citocina.

5.       Cicatrização

Eventualmente a cura ocorre, onde moléculas se soltam da matriz extracelular do epitélio contínuo da úlcera, gerando divisão, migração e diferenciação celular em uma mucosa saudável.

 

Prevenção e tratamento da Mucosite

Ø  Antimicrobianos

Os pacientes são encorajados a manter um alto grau de higiene oral e usar enxaguatórios.Os bochechos com Gluconato de Clorexidina 0,12%, até pouco tempo, eram a forma preventiva e terapêutica mais utilizados, a Clorexidina atuaria na desorganização geral da membrana celular e inibição específica de enzimas da membrana.

Ø  Antibióticos e Antifúngicos

Antibióticos com antifúngicos como a Ofloxacina, Miconazol, Tetracaína, Guaiazulene com a Ttriacetina ou a Tetraciclina, Nistatina,Hidrocortisona com a Difenidramina também vem sendo estudados observando-se seletiva eliminação de fungos e bacilos gram-negativos, com diminuição da presença de endotoxinas.

Ø  Fitoterápicos

Tem sido investigados, como é o caso do gel de Aloe vera , a qual não obteve diferença estatisticamente significante em relação ao grupo placebo e o colutório do óleo essencial de Leptospermum scoparium e o da Kunze ericoides, com efeito satisfatório.

Ø  Laserterapia.

laser de baixa potência He-Ne (632,8nm, 60mW, 2J/cm2) vermelho visível aplicado diariamente, antes de cada sessão de radioterapia, durante sete semanas, é uma técnica simples e não-traumática para a prevenção e o tratamento da mucosite de várias origens, sendo capaz de reduzir a gravidade e a duração da mucosite oral associada à radioterapia.

O emprego do laser de baixa potência elimina a dor já na primeira aplicação. Acredita-se que esse fato acontece pela liberação de ß-endorfina, nas terminações nervosas da úlcera, ao mesmo tempo em que promove a bioestimulação dos tecidos, fazendo com que a ulceração se repare num intervalo de tempo mais rápido.