A mucosite é uma complicação da
terapia antineoplásica. Em pacientes que recebem radioterapia de cabeça e
pescoço, a mucosite oral têm seu efeito potencializado, podendo significar a
interrupção do tratamento, resultando impacto no controle do tumor local e
sobrevida do paciente. Clinicamente consiste na inflamação da mucosa com
presença de eritema e edema, progredindo para o desenvolvimento de úlceras e
formação de pseudomembrana. As áreas mais afetadas são o assoalho da boca,
borda lateral da língua, ventre lingual, mucosa jugal e palato mole.
Historicamente, a mucosite era
vista como o resultado exclusivo de danos ao epitélio, onde, as células
proliferantes da mucosa e tumorais seriam alvo dos antineoplásicos, conseqüentemente
o epitélio basal era injuriado e observaríamos sua morte. Anormal reposição da
mucosa estratificada era severamente comprometida, não sendo as células que se
tornava atrofiadas e seria, então, suscetível à traumas funcionais, e a mucosa era
danificada até o desenvolvimento de úlceras e, com a quebra da barreira mucosa,
bactérias penetrariam nos tecidos.
Todos os pacientes, sob este
tratamento, desenvolvem algum grau de mucosite oral, sendo, a severidade da
mesma, influenciada por fatores do paciente e fatores do tratamento. Estima-se
que aproximadamente 60% dos pacientes que recebem apenas radioterapia e que 90%
dos que recebem a combinação radioterapia e quimioterapia, desenvolverão
mucosite oral severa.
Os casos de mucosite oral
relacionados à radiação ou à quimioterapia são semelhantes em suas
apresentações clínicas. As manifestações resultantes da quimioterapia
desenvolvem-se após alguns dias de tratamento; a mucosite de radiação pode
aparecer durante a segunda semana de tratamento. Tanto a mucosite por
quimioterapia quanto a induzida por radiação desaparecem lentamente de duas a
quatro semanas após o término do tratamento.
Como consequência da mucosite,
pode haver sintomatologia dolorosa tão intensa que opióides podem ser requeridos,
e o risco de infecção com Streptococcus viridans é grande, e está associado com
o aumento da morbidade e mortalidade.
O mapeamento dos genes de
expressão da mucosite foi feito, podendo-se identificar cinco fases patológicas
da mucosite:
1. Iniciação (imediatamente após a exposição à
radioterapia ou quimioterapia
A quimioterapia
e a radioterapia produzem oxigênio reativo, um radical livre, que causa danos
ao tecido e inicia a cascata de eventos biológicos, causando dano ao DNA das
células basais do epitélio, gerando morte celular)
2.
Regulação
e Geração de mensagem
Há a transcrição
de fatores como NF-KB, o qual é ativado, e transcreve fatores que regulam genes
que controlam a síntese de proteínas biologicamente ativas, as citocinas, as
quais são encontradas aumentadas no sistema circulatório dos pacientes.
Sua ativação
ocorre no epitélio, paredes dos vasos e tecido conjuntivo mucoso. Estas
citocinas, especificamente, tem como alvo o epitélio, endotélio e tecido
conjuntivo, produzindo injúrias.
3.
Amplificação
e Sinalização
Não somente os
mediadores da fase dois afetam a mucosa, mas muitos deles simultaneamente,
feedback, resultando nesta terceira fase a amplificação do processo, como por
exemplo o TNF-α, o qual é um excelente ativador de NF-KB, que gera mais mudanças
pró-inflamatórias.
4.
Ulceração
As fases
anteriores culminam na ulceração, ponto clínico crítico da mucosite, com
exposição de terminações nervosas, colonização da superfície por microrganismos,
os quais desprendem produtos, toxinas, estimulando células inflamatórias,
gerando quantidade adicional de citocina.
5.
Cicatrização
Eventualmente a
cura ocorre, onde moléculas se soltam da matriz extracelular do epitélio
contínuo da úlcera, gerando divisão, migração e diferenciação celular em uma
mucosa saudável.
Prevenção e tratamento da Mucosite
Ø
Antimicrobianos
Os pacientes são encorajados a manter um alto grau de
higiene oral e usar enxaguatórios.Os bochechos com Gluconato de Clorexidina
0,12%, até pouco tempo, eram a forma preventiva e terapêutica mais utilizados,
a Clorexidina atuaria na desorganização geral da membrana celular e inibição
específica de enzimas da membrana.
Ø
Antibióticos
e Antifúngicos
Antibióticos com antifúngicos como a Ofloxacina,
Miconazol, Tetracaína, Guaiazulene com a Ttriacetina ou a Tetraciclina,
Nistatina,Hidrocortisona com a Difenidramina também vem sendo estudados
observando-se seletiva eliminação de fungos e bacilos gram-negativos, com
diminuição da presença de endotoxinas.
Ø
Fitoterápicos
Tem sido investigados, como é o caso do gel de Aloe
vera , a qual não obteve diferença estatisticamente significante em relação ao
grupo placebo e o colutório do óleo essencial de Leptospermum scoparium e o da
Kunze ericoides, com efeito satisfatório.
Ø
Laserterapia.
laser de baixa potência He-Ne (632,8nm, 60mW, 2J/cm2)
vermelho visível aplicado diariamente, antes de cada sessão de radioterapia,
durante sete semanas, é uma técnica simples e não-traumática para a prevenção e
o tratamento da mucosite de várias origens, sendo capaz de reduzir a gravidade
e a duração da mucosite oral associada à radioterapia.
O emprego do laser de baixa potência elimina a dor já
na primeira aplicação. Acredita-se que esse fato acontece pela liberação de
ß-endorfina, nas terminações nervosas da úlcera, ao mesmo tempo em que promove
a bioestimulação dos tecidos, fazendo com que a ulceração se repare num
intervalo de tempo mais rápido.
