Tratamento de fístula buco-sinusal

A comunicação buco-sinusal e a fístula buco-sinusal compreende uma complicação em extrações dentárias. Os acidentes operatórios são as causas mais comuns de comunicações buco-sinusais, ocorrendo após extrações de dentes ou restos radiculares, curetagem dos alvéolos após extração, remoção cirúrgica de dentes inclusos, fraturas de tábuas ósseas vestibulares ou durante enucleação de cistos ou tumores em íntima relação ao seio maxilar. Isso ocorre devido à localização e à íntima relação das raízes dos dentes superiores posteriores com o assoalho do seio maxilar, dessa forma deve-se ter uma grande atenção e cuidado durante as exodontias destes elementos dentais. Os dentes superiores posteriores apresentam íntima relação com o seio maxilar, obedecendo a seguinte ordem: primeiro molar, segundo molar, segundo pré-molar, terceiro molar, primeiro pré-molar e, às vezes, canino. O apoio incorreto dos instrumentais cirúrgicos, como a alavanca, pode levar ao deslocamento do elemento dental durante a exodontia, causando não só uma comunicação buco-sinusal, mas também a entrada do dente para o interior do seio maxilar.

Outros fatores etiológicos são descritos como responsáveis pela formação de comunicações buco-sinusais, como as lesões traumáticas da maxila por objetos pérfuro-cortantes, armas brancas ou projéteis de arma de fogo; lesões patológicas que envolvam o seio maxilar ou a cavidade oral causando por contigüidade uma comunicação buco-sinusal; infecções do seio maxilar ou da cavidade bucal que causem destruição óssea e formação de seqüestro ósseo; além de causas necróticas menos comuns como necrose por radiação ou intoxicações por mercúrio, fósforo, bismuto, entre outros. Isto é, qualquer destruição óssea que leve a uma situação de continuidade entre o seio maxilar e a cavidade oral ocasionam uma comunicação buco-sinusal. As fístulas buco-sinusais podem ser avaliadas e diagnosticadas através de radiografias intra e extrabucais, onde observaremos em alguns casos descontinuidade do assoalho do seio maxilar ou mais comumente o velamento do mesmo devido à associação das fístulas buco-sinusais com sinusites maxilares agudas ou crônicas. Outra finalidade do exame radiográfico é avaliar a presença de corpos estranhos ou dentes que estejam alojados dentro do seio maxilar. Dentre as radiografias que podem ser solicitadas estão radiografias periapicais da região, radiografia panorâmica, radiografias para a análise dos seios maxilares como póstero-anteriores fronto-naso e mento-naso. Comunicações pequenas serão visualizadas de forma mais precisa através de radiografias periapicais da região. As incidências radiográficas extrabucais como as incidências de Waters evidenciaram comunicações maiores e, além disso, poderemos observar o velamento de parte do seio maxilar comparada com o lado oposto.

Comunicação Bucosinusal

Esse velamento acontece devido ao acúmulo de sangue, restos de osso, restos de alimentos que passaram através da comunicação para o interior do seio maxilar. Para uma análise criteriosa, pode-se tornar necessária a realização de tomografias computadorizadas para avaliar adequadamente a região sinusal. Apenas o fechamento da fístula buco-sinusal não é indicativo de sucesso, independentemente do retalho realizado, pois é sabido que as condições do seio maxilar serão fundamentais, pois este na maioria das vezes apresenta-se com infecções agudas ou crônicas e com drenagem de secreção purulenta. São prescritas irrigações diárias do seio maxilar com soro fisiológico 0,9% associado à água oxigenada 10 volumes ou água destilada, instilação nasal e inalação, melhorando dessa forma a drenagem do seio e a condição clínica do mesmo. O emprego de antibióticos específicos será importante para o tratamento devendo ser mantido até a infecção ser debelada. Após esses procedimentos quando o seio maxilar apresentar-se clinicamente sadio, sem secreção purulenta será possível o fechamento plástico. Vários tipos de retalho podem ser usados, desde retalhos rotatórios palatinos e vestibulares deslizantes até retalho de gordura bucal e de língua.

As fístulas buco-sinusais são complicações freqüentes que podem estar associadas às exodontias. Embora algumas fístulas de pequeno tamanho possam apresentar cicatrização espontânea, as fístulas maiores necessitam de tratamento cirúrgico. Diversas formas de tratamento vêm sendo descritas como retalhos deslizantes de áreas próximas, retalhos rotacionais e enxertos ósseos. A escolha do tipo de cirurgia deve se basear no tamanho da fístula, nas condições locais dos tecidos e experiência do cirurgião. Diversos artigos da literatura relatam sucesso com técnicas cirúrgicas diferentes, porém o retalho rotatório palatino apresenta dentre várias características a densidade tecidual e a adequada vascularização proporcionada pela artéria palatina.