A principal vantagem dessa abordagem é que a maioria das cicatrizes cirúrgicas são escondidas por pêlos do couro cabeludo. Quando a incisão é estendida dentro da área pré-auricular,a cicatriz cirúrgica é discreta.
Anatomia Cirúrgica
Ø Camadas do Couro Cabeludo:
A mnemônica básica para as
camadas do couro cabeludo é “SCALP”: S,pele; C,tecido subcutâneo; A,aponeurose e
músculo; L,tecido areolar frouxo; P,pericrânio.
A pele e o tecido subcutâneo do
couro cabeludo são cirurgicamente inseparáveis, diferentes dessa mesma
estrutura em outras regiões do corpo. Além disso, não existe nenhum plano fácil
de clivagem entre a gordura subcutânea e a camada musculoaponeurótica.
A camada
musculoaponeurótica,também indevidamente chamada de gálea, consiste dos músculos
duplos occipitais e frontais(epicrânio),os músculos auriculares e uma ampla
aponeurose. Mais inferiormente, a fáscia temporoparietal é contínua ao sistema
musculoaponeurótico superficial (SMAS) da face.
A gálea é uma densa lâmina
brilhante de tecido fibroso, aproximadamente com 0,5 mm de espessura, que se
estende entre os músculos frontais e occipitais. Lateralmente, a gálea tem a
fáscia temporoparietal que se torna-se menos densa, porém é ainda facilmente
separável. A artéria temporal superficial repousa nessa camada.
A fáscia subgaleal é a camada
geralmente referida como a camada areolar frouxa ou o plano subaponeurótico.
Ø Camadas da Região Temporoparietal
A fáscia temporoparietal é a
camada fascial mais superficial abaixo da gordura subcutânea. Freqüentemente
chamada de fáscia temporal superficial ou SMAS suprazigomático, essa camada
fascial é uma extensão lateral da gálea e continua com o SMAS da face. Os nervos
motores, tais como o ramo do temporal do nervo facial,correm na sua superfície
profunda.
A fáscia temporal é a fáscia do
músculo temporal. Esta camada espessa origina-se na linha temporal superior, onde
se funde com o pericrânio.
Ø Ramo Temporal do Nervo Facial
Os ramos temporais do nervo
facial são freqüentemente chamados de ramos frontais quando alcançam a região supraciliar.
Os nervos fornecem inervação motora para os músculos frontais, corrugador, prócero
e , ocasionalmente, para uma parte do orbicular do olho. Lesões no nervo são
reveladas pela incapacidade de suspender o supercílio ou franzir a testa.
Ø A Órbita Medial
A parede medial da órbita é
composta por diversos ossos: o processo frontal da maxila, o osso lacrimal, a
lâmina papirácea do etmóide e a parte da asa menor do osso esfenóide. Em termos
da função, a órbita medial pode ser dividida em terços anterior, médio e posterior.
ü Terço anterior da parede medial da órbita
são compostos pelo processo frontal da maxila, pelo processo maxilar do osso
frontal e pelo osso lacrimal.
ü Terço Médio da Parede Medial da Órbita,
na maior parte dela feita de uma lâmina papirácea do osso etmóide, é fina, mas
é reforçada pelo efeito de escora das células aéreas etmoidais. As únicas
estruturas vasculares com alguma importância são as artérias etmoidais
posteriores e anterior.
ü Terço Posterior da Parede Medial da órbita,
é feita de um osso espesso ao redor do forame óptico e da fissura orbital
superior.
1.
Localização
da Linha de Incisão e Preparação
Dois fatores são
considerados quando planejamos a linha de incisão. O primeiro é o contorno do
couro cabeludo do paciente. O segundo fator considerado durante o planejamento
da localização da incisão é a extensão inferior do acesso necessária para o procedimento.
Esta incisão pode ser estendida inferiormente até o nível do lóbulo da orelha
com uma incisão pré-auricular, essa manobra permite exposição do arco
zigomático, da articulação temporomandibular (ATM) e/ou das bordas
infra-orbitarias.
2.
Técnicas Hemostáticas
A perda de
sangue oriunda da incisão coronal é maior no início e no fim da cirurgia. Três
técnicas podem ser usadas para reduzir a perda sangüínea.
ü
Na
primeira técnica, um vasoconstritor é injetado na superfície subgaleal para
promover a hemostasia e facilitar a separação das camadas teciduas.
ü
A segunda
técnica, envolve a
realização de contínuas suturas bloqueio com fio de náilon ou de polipropileno
2-0, ao longo de cada lado da linha de incisão proposta.
ü
A terceira
técnica, eletrobisturis especiais são usados para incisões do couro
cabeludo.
3.
Incisão
Marcações
propositais no local proposto para incisão ajudam no alinhamento adequado do
couro cabeludo durante o fechamento.
A parte inicial
da incisão é feita com lâmina 10 ou bisturi especial de diatermia,estendendo-se
de uma linha temporal superior à outra.
A incisão é
feita através de pele, tecido subcutâneo e gálea, revelando a superfície
subgaleal do tecido conjuntivo areolar frouxo suprajacente ao pericrânio. A
margem do retalho pode ser rápida e facilmente elevada e dissecada sobre o
pericrânio.
A incisão da
pele abaixo da linha temporal superior deve estender-se até o fundo da camada
superficial da fáscia temporal, na superfície subgaleal, contínua com a
dissecação acima da linha temporal superior.
A extensão pré-auricular
da incisão é realizada dentro da dobra de pele pré-auricular, no nível do
lóbulo.
4.
Elevação
do retalho Coronal e Exposição do Arco Zigomático
Após a elevação
das margens anterior e posterior do ferimento por 1 ou 2 cm, clipes hemostáticos
(clipes de Raney) podem ser aplicados e os vasos sangrantes isolados e
cauterizados.
O retalho pode
ser elevado para cima do pericrânio através de dissecação digital, com
elevadores de periósteo rombos ou pelo corte com as costas de um bisturi. Ao
longo do aspecto lateral do crânio, a fáscia temporal, que é branca e
brilhante, torna-se visível, onde se entrelaça com o pericrânio na linha temporal
superior.
Uma vez que o
retalho foi dissecado anterior e inferiormente, por alguns centímetros, torna-se
possível everter o retalho para que a superfície galeal fique externa.
Incisões através
do pericrânio são feitas acioma das linhas temporais superiores, estendendo-se
das bordas orbitais superiores bilateralmente para a extensão posterior da
incisão coronal. Uma incisão é, então, realizada através do pericrânio.
A parte lateral
do retalho é dissecada inferiormente,sobre a fáscia temporal.Uma vez que a
parte lateral do retalho foi elevada de 2 a 4 cm para dentro do corpo do zigoma
e do arco zigomático,essas estruturas geralmente podem ser palpadas através do
revestimento fascial.Uma vez que a superfície superior do arco zigomático e a borda
posterior do corpo do zigoma são palpáveis ou visíveis,uma incisão é realizada
através do periósteo ao longo de sua superfície superior.
Elevação
subperiosteal expõe as superfícies laterais do arco zigomático, o corpo do
zigoma e a borda orbital lateral.
5.
Exposição
Subperiosteal das Àreas Periorbitais
Para permitir
acessos funcionais às órbitas superiores e/ou região nasal, é necessário liberar
o feixe neurovascular supra-orbital de seu forame ou sulco. Essa manobra envolve
dissecação no plano subperiosteal completamente em volta do feixe, inclusive
dentro da órbita.
Os conteúdos
orbitais unidos ao tubérculo orbital são deslocados, permitindo dissecação
profunda para dentro da órbita lateral. Liberação do perióstio em volta da borda
orbital inferior permite exposição de todo o soalho orbital e da região
infra-orbital.
Dissecar o
periósteo das paredes medial e superior da órbita libera o retalho e permite a
retração inferior,até o nível da junção dos ossos nasais e das cartilagens
nasais laterais superiores.
6.
Exposição
da Fossa Temporal
O acesso para
dentro da fossa temporal é obtido pelo deslocamento da borda anterior do
músculo temporal da superfície temporal dos ossos zigomáticos, temporal e
frontal.
7.
Exposição
da Articulação Temporomandibular e/ou Côndilo e/ou Ramo mandibular
Acesso à região
da ATM é obtido pela dissecação abaixo do arco zigomático.
A exposição da
superfície lateral da região subcondilar mandibular e do ramo pode começar
lateralmente à cápsula da ATM.
8.
Fechamento
A drenagem de
sucção fechada pode ser empregada, com o uso de dreno achatado saindo da região
com pêlos do couro cabeludo posteriormente à incisão.
Suturas
permanentes ou com reabsorção tardia 3-0 passadas através da superfície
profunda do periósteo da região malar são fixadas na fáscia temporal ou em
outra estrutura estável.
Uma sutura
permanente ou com reabsorção tardia 3-0 é colocada através do canto lateral da
superfície profunda do retalho coronal.
Toda vez que o
músculo temporal é deslocado da superfície temporal da órbita, ele deve ser
suspenso, para se evitar uma aparência caída na região temporal. Um método fácil
é perfurar orifícios na margem posterior da borda orbital e suturar a margem
anterior do músculo temporal com fios de reabsorção tardia 3-0.
O fechamento do
periósteo em volta da borda orbital é realizado com suturas reabsorvíeis 4-0.
A incisão do
couro cabeludo é fechada em duas camadas, usando suturas com reabsorção tardia
2-0 através dos tecidos subcutâneos/gálea e suturas da pele com fios
permanentes ou reabsorvíveis 2-0 ou grampos. As suturas são removidas de 7 a 10
dias.
Bandagens
compressivas são opcionais, mas, se usadas, elas não devem apertar muito.
