sexta-feira, 27 de fevereiro de 2015

Acesso de Risdon (Submandibular)


O acesso submandibular é uma das mais úteis abordagens par o ramo mandibular e a região de corpo posterior e é ocasionalmente referido como acesso de Risdon. O conhecimento detalhado da anatomia do nervo facial e de seus ramos, em especial o ramo marginal mandibular, é de fundamental relevância em cirurgias para tratamento de fraturas mandibulares com uso do acesso cirúrgico Risdon, evitando-se possíveis lesões. Esta abordagem pode ser usada para a obtenção de acesso par uma infinidade de osteotomias mandibulares,fraturas de corpo/ângulo e até mesmo de fraturas condilares,além de anquilose da articulação temporomandibular (ATM).

Considerações Anatômicas Cirúrgica

Ø  Ramo Mandibular Marginal do Nervo Facial

Após o nervo facial se dividir em ramos temporofacial e cervicofacial,o ramo mandibular marginal origina-se e estende-se anterior e inferiormente dentro do corpo da glândula parótida.

O ramo mandibular marginal ou seus ramos,os quais suprem de inervação motora dos músculos faciais do lábio inferior e do mento,representa o mais importante risco anatômico durante a realização do acesso de Risdon.Esse nervo se mostra abaixo ou acima  da borda inferior da mandíbula na maioria dos casos.

Devido a estes achados muitos cirurgiões recomendam que a incisão e a dissecação profunda seja,no mínimo,1,5cm abaixo da borda inferior da mandíbula.

Ø  Artéria Facial

Ela se origina da artéria carótida externa,e segue o seu curso cervical em direção superior e medial à mandíbula.Ela corre superiormente ,profundo aos músculos estilo-hióideo e o ventre posterior do digástrico e então cruza superior a eles para descender na superfície medial da mandíbula,sulcando ou passando através da glândula submandibular.

Ela é visível na superfície externa da mandíbula ao redor da borda anterior do músculo masseter.

Ø  Veia facial

È o escape venoso primário da face.ela começa como veia angular no ângulo entre o nariz e o olho.

Em geral,ela caminha juntamente com a artéria facial acima do nível da borda mandibular inferior,mas ela é posterior à artéria

Técnica

1.    Realizar a Marcação da Incisão

A incisão é realizada de 1,5 a 2 cm  na borda inferior da mandíbula.

Uma cicatriz imperceptível resulta quando a incisão é feita paralela com uma ruga da pele ou dentro desta.

2.    Vasoconstrição

Anestesia local com um vasoconstritor,injetada no tecido subcutâneo,para ajudar na hemostasia não deve ser aplicada profundamente ao músculo platisma,porque o ramo mandibular marginal do nervo facial tornará a transmissão nervosa não condutível,tornando impossível o teste elétrico.

3.    Incisão do Músculo Platisma

A divisão das fibras pode ser realizada de forma cortante, embora um método mais controlado é dissecar através do músculo platisma,a partir de uma das extremidades da incisão na pele com as pontas de uma pinça hemostática ou de Metzenbaum.

Após liberar o músculo platisma sob a camada branca superficial da fáscia cervical,as pontas do instrumento são levadas para trás através do músculo platisma na outra extremidade da incisão.

A glândula salivar submandibular pode também ser visualizada através da fáscia,já que ela ajuda na formação de sua cápsula.

4.    Dissecação para o Cinta Muscular Pterigomassetérico

A dissecação através da camada superficial da fáscia profunda é o passo que requer mais atenção por causa das estrutura anatômicas com as quais ela está associada.

A veia e a artéria faciais são geralmente encontradas durante o acesso da área da incisura pré-massetérica da mandíbula,bem como o ramo mandibular marginal do nervo facial.

A dissecação através da camada superficial da fáscia cervical profunda é realizada pela abertura desta com um bisturi e divulsioná-la bruscamente com uma pinça hemostática ou de Metzenbaum.O nível da incisão e da divulsão da fáscia deve ser no mínimo 1,5 cm inferior à mandíbula para ajudar a proteger o ramo mandibular marginal do nervo facial.Um nódulo linfático consistente(Nódulo de Stahr) e a glândula salivar submandibular são encontradas.

5.    Divisão do Cinta Pterigomassetérica e Dissecação Submassetérica

A cinta pterigomassetérica é incisado com um bisturi através da borda inferior,que é a parte mais avascularizada da cinta .

Toda a superfície lateral do ramo mandibular(incluindo o processo coronóide)e o corpo podem ser expostos até o nível da cápsula da ATM.

6.    Fechamento

Os músculos masseter e pterigóide medial são suturados juntos com suturas interrompidas reabsorvíeis.

A camada superficial da fáscia cervical profunda não requer sutura definitiva.O músculo platisma pode ser fechado com uma sutura contínua reabsorvível e suturas reabsorvíeis subcutâneas seguidas pelas suturas de pele são então realizadas.