Trauma de face - Fraturas de mandíbula

O osso mandibular, em conjunto com os ossos nasais, é uma das estruturas mais acometidas nas fraturas de face. Este fato constitui-se num interessante mecanismo de autoproteção do organismo, uma vez que a projeção do osso mandibular em relação aos tecidos crânios-encefálicos evita que os traumatismos de face acometam a caixa craniana com facilidade.

A mandíbula é o único osso móvel da face e participa de funções básicas como mastigação, fonação e deglutição, além de participar da manutenção da oclusão dentária ocupando juntamente com a maxila a maior porção óssea do esqueleto facial.

Anatômica e didaticamente a mandíbula é dividida em cinco áreas, que são mais ou menos acometidas, dependendo da intensidade, direção e velocidade do trauma: Sínfise, Corpo, Ramo, Cabeça da mandíbula (côndilo) e Processo coronóide.

A região mais comumente afetada nas fraturas de mandíbula é o côndilo. Isto acontece devido ao afilamento desta região, o que confere uma barreira protetora à entrada de corpos estranhos (osso fraturado) no interior da fossa craniana. Fortes pancadas na região do mento (queixo), comumente afetam também o côndilo mandibular, devido à transmissão de forças ao longo do osso mandibular até sua região mais enfraquecida.

Avaliação por imagem de  Mandíbula:

- Radiografia panorâmica;
- Towne de boca aberta;
- Incidência Póstero-anterior;
- Incidência lateral oblíqua;
- Tomografia computadorizada;
-  Periapical e oclusal.

Classificação em relação ao meio:
- Fechada: Não ocorre lesão nos tecidos externos
- Aberta: Fratura exposta

Fratura onde ocorreu o trauma:

- Fratura indireta :Fratura em outro local aonde ocorreu o trauma.
- Fratura direta: Fratura no local onde ocorreu o trauma.

Classificação em relação á estabilidade:

- Fraturas desfavoráveis:Ocorre deslocamento dos fragmentos na ação muscular
- Fraturas Favoráveis:Não ocorre deslocamento dos fragmentos quando o traço de fratura está contra a ação muscular.

Classificação em relação ao traço:
- Composta: Vários traços de fratura
- Cominutiva: Vários fragmentos
- Simples: Traço único
- Parcial ou incompleta: Fratura em galho verde

Classificação em relação à localização

- Processo coronóide
- Alveolar
- Condilar
- Ramo
- Ângulo
- Corpo
- Anterior

Tratamento das fraturas mandibulares

- Fechada: Redução da fratura - Restabelecer relacionamento oclusal e fixação maxilo-mandibular.
- Aberta:Redução da fratura- Posicionar cada segmento em correto relacionamento-Fixação com placas e parafusos de reconstrução.

Tipos de bloqueio maxilo - mandibular:

- Fixação com brackets e fios ortodônticos.
- Barra de Erich.

Tipos de fixações: Placas e parafuso de reconstrução.

Incisão extra oral para redução de fratura de mandíbula

Tomografia mostrando os traços de fratura na mandibula

Fixação rígida com placas e parafusos de titânio

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Cirurgia Ortognática - Avanço de maxila (osteotomia Le Fort I)

A cirurgia ortognática é o ramo da cirurgia buco-maxilo-facial que se preocupa com as

correções das deformidades dento-faciais, sendo estes casos tratados por uma equipe

multidisciplinar, coordenada pelo cirurgião buco-maxilo-facial e o ortodontista.

 

O tratamento, nestes casos, objetiva atender a cinco princípios básicos: 

 - harmonia facial; 

 - harmonia dentária;

 - oclusão e postura funcional;

 - saúde das estruturas orofaciais;

 - estabilidade do procedimento. 

 

Sendo assim, o avanço de maxila pela osteotomia Le Fort I é considerado um dos grandes avanços da cirurgia para correção das maloclusões de classe III esqueléticas de pacientes com características estruturais de deficiência maxilar (retrognátismo maxilar), obtendo-se resultados mais satisfatórios do ponto de vista estético e funcional. 

 

A osteotomia Le Fort I é o procedimento de escolha para correção da maioria das deformidades maxilares e do terço médio da face. A estabilidade datécnica cirúrgica é considerada essencial para a previsibilidade e o sucesso no pós-operatório. A estabilidade da técnica depende de vários fatores: aproximação das paredes ósseas osteotomizadas, qualidade do osso, estabilidade da oclusão, função mastigatória e respiratória , uso de enxertos, presença de fendas palatinas e movimentação a ser realizada.

Varias osteotomias de maxila com fixação de placas e parafusos de titanio

Vista panorâmica de uma osteotomia de maxila Le Fort I com placas e parafusos de titânio.

 

Conceitos de estéticas e mudanças faciais

Os conceitos hoje vigentes para o diagnóstico e plano de tratamento remetem ao equilíbrio e harmonia dos traços faciais. O planejamento das mudanças estéticas faciais é dificil, especialmente quanto à sua integração com a correção da oclusão. Infelizmente, o tratamento da má-oclusão nem sempre leva à correção ou mesmo à manutenção da estética facial. Algumas vezes, o entusiasmo de se alcançar um correto relacionamento dentário pode comprometer o equilíbrio facial. Isto pode acontecer em parte pela falta de atenção para a estética, ou simplesmente pela falta de compressão do que se deseja como um objetivo estético. A habilidade em se reconhecer uma face bela é inata; e traduzí-la em metas terapêuticas objetivas e definidas torna-se tarefa mais árdua. A percepção da beleza é uma preferência individual, com influência cultural. Com o avanço e popularidade dos procedimentos cirúrgico-ortognáticos, a busca pelo equilíbrio facial recebeu maior destaque. Isto resultou na intensificação da necessidade de se estudar as faces esteticamente equilibradas e a harmonia entre diferentes elementos faciais.

 

 

Lesões de Tecidos Moles

O trauma facial está presente no cotidiano dos atendimentos em pronto socorros e hospitais do mundo inteiro, principalmente em regiões com elevados índices de criminalidade e desrespeito as leis de trânsito. Dentro desta ampla área de atendimentos, são encontrados traumas em face compostos por danos ao tecido mole, fratura dos ossos da face associados à danos ao tecido mole com ou sem retenção de corpos estranhos.
Como prioridade na seqüência de tratamento e, também nos casos em que não houver maiores complicações de ordem médica é iniciado de imediato.
O diagnóstico e a classificação dos ferimentos faciais se tornam importantes ao passo que o tratamento estará baseado na etiologia e complexidade do trauma. A profundidade e extensão da lesão, a necessidade de reconstruções, injúrias às estruturas anatômicas nobres e o tempo decorrido desde o trauma são características que devem ser reconhecidas.

Tipos de Danos:

  -  Abrasão
Forças de cisalhamento que removem uma camada superficial da pele causam abrasões.Devem ser limpas suavemente com uma solução de sabão moderada e irrigadas com solução salina normal.Esses danos superficiais normalmente cicatrizam com o tratamento local da ferida.
Após a limpeza adequada,a ferida deve ser coberta com uma fina camada de antibiótico tópico para minimizar a dessecação e a formação de crostas secundárias.
A reepitelização sem cicatrização significativa se completa em 7 a 10 dias. 

Ø  Contusões
As contusões são causadas por trauma fechado que levam á formação de edema e hematoma nos tecidos subcutâneos. São mais comumente de chamadas de equimose.
A contusão geralmente não requer tratamento cirúrgico.Os hematomas grandes devem ser drenados para prevenir mudanças pigmentares permanentes e atrofia subcutânea secundária.

Ø  Laceração
As lacerações são causadas através de danos cortantes?perfurantes ao tecido mole.Podendo ter as margens bem definidas,irregulares,contusas ou laceradas.A profundidade da penetração deve ser explorada cuidadosamente.
O fechamento é executado com a técnica estendida de sutura em camadas.

Ø  Lesões Avulsivas
As lesões avulsivas são caracterizada pela perda de segmentos de tecido mole.
O avivamento dos tecidos adjacentes,seguido por fechamento primário,pode funcionar em áreas pequenas.Quando o fechamento primário não é possível,outras opções são consideradas,incluindo retalhos locais ou enxertos de pele.

 O tratamento das injúrias faciais  compreende a sutura dos tecidos moles:

1.      Passo Anestesia:
Os ferimentos faciais podem ser tratados sob anestesia local ou geral. A anestesia local é a escolha na maioria dos casos, pois não interfere nos parâmetros clínicos como a consciência, a depressão respiratória e a depressão do sistema nervoso central, variáveis que são analisadas continuamente no paciente politraumatizado. anestésico mais comumente utilizado é o cloridrato de lidocaína a 2% com ou sem vasoconstritor. O uso do vasoconstritor tem como objetivo diminuir o sangramento, retardando a absorção e prolongando o efeito anestésico .A dose de lidocaína não deve ultrapassar 4,4mg/kg nas soluções sem vasoconstritor e 7mg/kg nas soluções com vasoconstritor .A infiltração deve ser realizada por toda a borda do ferimento, junto à derme.

2.      Limpeza dos ferimentos:
A lavação copiosa do ferimento é essencial para obtenção de uma boa cicatrização e prevenção de infecções. Deve ser realizado a lavagem do ferimento com solução fisiológica a 0.9% em forma de jatos e sabão de clorexidina a 2%, para remoção de coágulos e corpos estranhos.

3.      Hemostasia
A hemostasia deve ser verificada com rigor, prevenindo a formação de hematomas entre os planos suturados, podendo dificultar o reparo da ferida bem como servir de meio para propagação de bactérias gerando infecções. A hemostasia pode ser feita por ligadura,esmagamento, torção ou eletrocoagulação dos vasos sangrantes, devendo-se evitar a eletrocoagulação em massa. Em vasos com mais de 2mm de diâmetro a ligadura é a mais indicada, mesmo introduzindo um corpo estranho na ferida. Na eletrocoagulação, deve-se evitar o contato com a pele sã e, correntes com intensidade elevadas, evitando danos a nervos e estruturas adjacentes.

4.      Debridamento
O debridamento consiste na remoção cautelosa e mínima de tecidos inviáveis das bordas dos ferimentos, diminuindo o risco de infecção e, a possibilidade de cicatrizes exacerbadas. A retirada dos tecidos masserados ou necróticos deve ser realizada com lâminas ou tesouras.

5.      Sutura
A sutura dos ferimentos faciais deve ser realizada com material delicado e adequado, devendo o fechamento deve ser feito evitando a tensão cutânea e, respeitando as linhas de menor tensão da face. A sutura por planos aproxima as estruturas anatômicas impedindo a formação de espaços mortos. Fios sintéticos absorvíveis monofilamento como o Vycril são preferidos para suturar a derme ou fáscia,podendo também ser o Categute.Já os fios monofilamento não absorvíveis como Nylon ou polipropileno sendo da numeração 6-0 é o mais fino  e deve ser utilizado na face e áreas esteticamente,além de o 5,0 ,4,0 ou 3,0 aonde são fios mais calibrosos,eles tem os menores índices de infecção sendo os mais utilizados.
Em ferimentos faciais menores que 3 cm de extensão, não causados por mordidas e que não apresentaram perda tecidual, a sutura por planos não apresentou diferença quanto a formação de cicatrizes em comparação com a sutura por um único plano. A sutura por um único plano é mais simples e mais rápida.
Em ferimentos extensos e com bordas irregulares, o ponto inicial deve ser realizado no centro do ferimento e os demais dividindo o espaço do ferimento em partes simétricas, com o objetivo de evitar a formação de sobras de tecido no término da linha de ruptura da pele.
Em ferimentos mucosos na cavidade bucal, deve-se avaliar a necessidade de sutura. Ferimentos menores que 1 cm não necessitam ser fechados primariamente. Lacerações que atinjam o lábio devem ser reparadas respeitando os planos musculares para que haja revitalização dos movimentos labiais e, o primeiro ponto, deve alinhar a linha muco cutânea e os demais pontos, primeiro na mucosa e depois na pele.



 

Lesões por Mordedura – Como Proceder?

Lesões faciais decorrentes de mordedura são freqüentemente relatadas na literatura mundial. Tais injúrias podem apresentar-se desde simples abrasões até ferimentos profundos, irregulares e com grande perda de substância, podendo comprometer severamente padrões estéticos e funcionais das vítimas. Na maioria das vezes, estas são o ocasionadas por cães, gatos ou pelo próprio homem, sendo as crianças bem mais acometidas que a de adultos.

As mordeduras representam uma lesão comum geralmente vista nas emergências dos hospitais, correspondendo a cerca de 1% dos atendimentos.

Na face, os locais mais acometidos são:

·      -  Lábios

·      -  Região de Mento

·      -  Nariz

·      -  Orelhas.

Fatores de risco para infecções pós-mordida:

- Intervalo de tempo entre o acidente e o atendimento maior que 8h; 

      - Região acometida muito vascularizada(mãos e pés);

      - Tipo de lesão(puntiformes, profundas, com esmagamento);

      - Presença de contaminantes grosseiros(fezes, saliva, sujidades);

      - Doença preexistente(desnutrição, imunodeficiência, diabetes etc.);

      - Natureza do agressor: risco pós-mordida por cão: 4 a 10%; gato: 50 a 80%; humana: 15 a 30%.

Agentes bacterianos mais comuns nas lesões infectadas:

Cães:

-  Pasteurella multocida, Staphylococcus aureus, estreptococos e anaeróbios: Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp., Bacteroides spp.(não-fragilis) e Fusobacterium spp.  em diversas associações.

 Gatos:

- Pasteurella multocida, Bacteroides spp.(não-fragilis), Prevotella spp., Fusobacterium spp. e ocasionalmente estreptococos e estafilococos.

 Humanas:

- Bacteroides spp.(não-fragilis), Prevotella spp., Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas melaninogenica, Peptostreptococcus spp., Veillonella parvula, estreptococos a e g-hemolíticos, Staphylococcus aureus, Eikenella corrodens e Haemophilus spp.

Classificação do acidente:

 a) Contato indireto:

- Manipulação de utensílios contaminados;

- Lambedura de pele íntegra.

 b) Leve:

    - Arranhadura e mordedura superficial em tronco e membros(exceto pés ou mãos).

 c) Grave:

  - Mordeduras, arranhaduras ou lambeduras de feridas  na cabeça, pescoço, pés ou mãos;

  - Mordeduras ou arranhaduras múltiplas, puntiformes e/ou profundas;

  - Lambeduras de mucosas;

  - Acidentes com morcegos.

Tratamento da ferida

1.    Anestesia realizada poderia ser local ou geral, dependendo da extensão dos ferimentos e da idade do paciente.

2.    Irrigação abundantemente com soro fisiológico  da ferida.

3.  Limpeza com solução degermante de polivinilpirrolidona (P.V.P.I.) ou clorexidina a 2% e soro fisiológico.

4.   O fechamento primário no dia do atendimento era feito através de sutura direta , retalho local ou enxerto.

5.    Profilaxia Antibiótica e Vacinação de Tétano e Raiva.

A profilaxia antitetânica é essencial, existindo relatos que sugerem a aquisição de tétano e hepatite B após mordedura humana. Nas agressões caninas, é obrigatória a profilaxia do tétano e da raiva, pois estas são responsáveis pela transmissão de 85% dos casos de raiva humana no Brasil.

O uso de antibiótico de cinco a sete dias após mordeduras na face é amplamente aceito na literatura, e o antibiótico de primeira escolha:

1.   Amoxicilina/clavulanato,via oral,na dose de 50mg/kg/dia por 5 a 7 dias em crianças e adultos 500 a 875 mg de 8/8 horas Via Oral.

2.    Penicilina e as Cefalosporinas de segunda e terceira gerações .

O uso da cultura para escolher o antibiótico só é feita em casos em que a infecção está estabelecida, e os germes mais freqüentes são os estreptococos e os estafilococos.