Impressoras 3D na odontologia

Poucos segmentos da impressão 3D tiveram um avanço tão grande nos últimos dois anos quanto o da odontologia. Neste período, os equipamentos evoluíram de forma significativa, novos materiais altamente específicos tornaram-se disponíveis para o público e a tecnologia saiu das mãos de empresas gigantes para startups de médio porte que oferecem soluções de alto valor e capacidade.

Materiais de impressão 3D: o salto da aplicação de tecnologia

• Enceramentos
• Alinhadores invisíveis 
• Guias cirúrgicos – resinas de alta dureza e esterelizáveis conseguem produzir guias de uso que são seguras aos pacientes,
• Placas de mordida 
• Guias de colagem indireta de brackets 
• Base de próteses móveis
• Provisórios 

Utilização fácil e software dedicado dispensa de calibragens e ajustes manuais (nivelamento, aperto de parafusos, upgrades manuais e, principalmente de ajustes de resinas não feitos pelo próprio fabricante); o software especificamente feito para a impressora 3D pelo fabricante é otimizado para o hardware e as resinas.

Com o surgimento de dezenas de fabricantes de resinas para impressão 3D, materiais específicos de odontologia foram desenvolvidos, dentre eles, tem um que apresenta resinas biocompatíveis. Nestas resinas, é possível desenvolver uma gama de aplicações, tornando a impressora 3D mais útil em diversos segmentos da odontologia, além dos tradicionais.
Estamos em um momento tecnológico onde as aplicações estão bem estabelecidas e os equipamentos atingiram patamares de excelência. 

Apesar do surgimento de equipamentos de baixo custo, que apresentam uma porta de entrada para algumas aplicações, especialmente quando consideramos que é certo que as tecnologias e os materiais continuarão a evoluir até o ponto de substituir completamente os sistemas tradicionais. 

Vídeo institucional www.bucomaxilofacial.com.br

Resp. Técnico Cláudio Lessa - CRO 2279 - EPO 882 

Planejamento virtual em Cirurgia Ortognática

Os avanços tecnológicos no campo das imagens, especialmente nos últimos 10 anos, têm permitido a adoção de protocolos de imagens tridimensionais (3D) na área da cirurgia bucomaxilofacial. Além disso, acessibilidade e a facilidade do uso dessa tecnologia permitiram a sua ampla utilização no diagnóstico e no plano de tratamento. A fusão de imagens associada à tomografia computadorizada (TC), tomografia computadorizada cone beam (TCCB) e digitalização da imagem favorecem a geração de documentação 3D do paciente. Esse paciente virtual é criado a partir de uma reconstrução anatômica, que pode ser estudada para desenvolver e simular diferentes tipos de tratamento. A aplicação virtual dessas tecnologias inovadoras em procedimentos cirúrgicos, que envolvem a movimentação óssea maxilo-mandibular, tem por objetivo a escolha de um plano de tratamento mais favorável às proporções faciais juntamente com a correção oclusal, a fim de se obter um resultado funcional e estético de sucesso/satisfatório. Previamente a essa nova abordagem 3D, utilizava-se, e ainda se utiliza, o método convencional, que consiste em um articulador semiajustável devidamente montado e análises cefalométricas executadas através de radiografias homônimas para realização do plano de tratamento. Visto que os modelos de gesso e as radiografias são mais difíceis de manipulação, particularmente nos casos que envolvem assimetria facial, o planejamento virtual é um diferencial.

Vista de uma planejamento de ortoganática  combinada

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Simulação virtual de uma mandibula

Vista bilateral da osteotomia de mandibula

Hoje, ainda, é necessária a realização da impressão da oclusão dentária. Porém, em breve, será possível e estará disponível comercialmente o scanner intraoral capaz de capturar a imagem oclusal com rapidez e precisão em todos os consultórios odontológicos. É apenas questão de tempo para obtenção completa de todos os passos, que envolvem a Cirurgia Ortognática digitalmente no próprio consultório, pois isto já é realidade nas clinicas de radiologia.

Vista pré e pós de uma ortognática

Mensuração do espaço aéreo na tomografia

Ceratocisto odontogênico.

Estes cistos podem ser encontrados em qualquer idade, são normalmente assintomáticas, mas podem estar relacionadas com edema e dor, raramente há expansão óssea, mesmo nas lesões de grandes extensões. O Ceratocisto possui predileção pela região posterior do corpo e ramo da mandíbula, essas lesões tendem a crescer seguindo uma direção ântero-posterior. A presença de multiplos ceratocistos ou lesões em pacientes menores que 20 anos de idade, deve-se fazer um exame clínico minucioso para descartar a hipóteses de Síndrome de Gorlin-Goltz (ou Síndrome do carcinoma nevoide basocelular) que é caracterizada pela presença de multiplos carcinomas de células basais e ceratocistos, além de de outras características como calcificação da foice do cérebro, espinha bífida, hipertelorismo, etc.

Radiograficamente a lesão é caracterizada por uma imagem radiolúcida, com margens regulares e limites bem definidos. Podem se apresentar nas formas multilocular e unilocular, sendo a forma unilocular vista na grande maioria da vezes. Essas lesões podem mimetizar cistos dentígeros, cistos periodontais laterais, ameloblastoma e outras lesões. A reabsorção radicular de dentes próximos a lesão é raro.

Lesão no ramo da mandíbula lado esquerdo. 

Imagem radiográfica após a remoção da lesão.

Na presença de inflamação, todas as características comuns ao ceratocisto são perdidas, nesse caso, observamos a presença de cristas epiteliais, perda da ceratinização e há a presença de infiltrado inflamatório crônico.

A enucleação da lesão seguida de curetagem é o tratamento de escolha para a lesão. Os pacientes devem ser acompanhados durante um longo período de tempo pois essa lesão pode apresentar altas taxas de recidiva. A descompressão com posterior enucleação para cistos maiores pode se uma boa alternativa. 

A avaliação pelo especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial é fundamental, assim como uma boa biópsia e histopatológico. O planejamento de cada caso tem suas particularidades e todas as alternativas devem ser discutidas com o paciente.

Cirurgia de redução labial, o que é ?

Procedimentos cirúrgicos que aumentam o tamanho dos lábios já são conhecidos. A moda de lábios grandes e sedutores continua, mas, agora, cresce também o desejo por reduzir o tamanho da boca. Existem varios tipos de sorrisos e de formato de lábios, a indicação da cirurgia deve ser realizada por profissional habilitado.

Em países asiáticos a redução labial já está fortemente difundida.  Logo, não demora muito para essa tendência chegar ao Brasil.

A cirurgia de redução labial é simples, exige apenas anestesia local e o procedimento é realizado no próprio consultório. A técnica cirúrgica consiste na ressecção de uma faixa de mucosa na face interna dos lábios inferior ou superior. Em seguida os lábios são suturados com pontos, formando o novo contorno labial. O processo de cicatrização demora de 15  a 20 dias e o resultado final aprece com aproximadamente 2 meses, sendo que logo de imediato já se percebe as mudanças.

O que é Carga Imediata ?

Carga imediata é uma prótese sendo instalada sobre o implante dentário em até 72 horas após a colocação do mesmo. No entanto, não é qualquer sistema de prótese que pode ser instalado nessas condições, nem em qualquer pessoa. Para planejar uma carga imediata o paciente tem de ser avaliado pelo cirurgião e/ou pelo protesista , e também são solicitados exames como a tomografia computadorizada para avaliar a estrutura óssea onde sera colocado o implante(s).

Mas e se não der para colocar a prótese mais rapidamente, isto é, com Carga Imediata, o que fazer?

- É possível fazer o tratamento todo em etapas. E você não fica sem os dentes, pois usa durante esse período, uma prótese provisória. 

ARTROSCOPIA DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM)

A artroscopia da articulação temporomandibular (ATM) é uma técnica relativamente recente que é utilizada como método de diagnóstico e/ou tratamento das disfunções articulares que envolvem a articulação temporomandibular, é uma técnica de inspeção visual direta das estruturas internas, minimamente invasiva e menos agressiva ela permite um pós operatório melhor com um retorno precoce a função.

A Artroscopia foi defendido recentemente como um procedimento terapêutico nos casos agudos, subagudos e as vezes na limitação crônica dos movimentos da ATM. 

 1) a artroscopia constitui-se em passo à frente no diagnóstico e tratamento prévios da 
     artrotomia;
 2) o procedimento é menos invasivo do que a cirurgia aberta;
 3) permite estudo em detalhes de certas áreas da ATM em melhores condições do que a
     artrotomia; 
 4) permite a inspeção de estruturas articulares num meio mais natural e a artropatia pode
     ser diagnosticada por visão direta, biópsia ou ambos; 
 5) recuperação e cicatrização mais rápida, devido ao menor trauma, comparada com 
     cirurgias tradicionais.

Viscossuplementação como tratamento das alterações da ATM

As formas de tratamento consideradas não invasivas para as alterações internas das articulações temporomandibulares (ATM) descritas na literatura são muitas, incluindo aconselhamento, farmacoterapia, fisioterapia e dispositivos interoclusais. No entanto, alguns pacientes tornam-se refratários aos tratamentos conservadores, sendo indicados procedimentos como artrocentese, artroscopia e cirurgias das ATM. A viscossuplementação é uma abordagem pouco invasiva, de baixo custo e com bons resultados em curto e médio prazo, sendo também um procedimento complementar em procedimentos como artrocentese e artroscopias.

Dentre as disfunções temporomandibulares (DTM) articulares, as incoordenações do complexo cabeça da mandíbula e disco articular, decorrem do colapso da função normal do disco sobre a cabeça da mandíbula pela incompetência dos ligamentos colaterais do disco e lâmina retrodiscal inferior. Nesse grupo das DTM articulares encontram-se os deslocamentos de disco com e sem redução. Essas disfunções muitas vezes estão associadas às alterações inflamatórias como sinovite, retrodiscite e capsulite ou alterações degenerativas como osteoartrose e osteoartrite1.
Em geral, o protocolo primário de controle das DTM prioriza as medidas mais simples, reversíveis e menos invasivas. Entretanto, como as disfunções intracapsulares muitas vezes são o resultado de doenças das superfícies articulares, ou seja, de alterações estruturais presentes, o tratamento conservador mostra-se algumas vezes ine caz. Várias formas de tratamento para as dis- funções internas da ATM são sustentadas pela literatu- ra: repouso funcional, anti-inflamatórios não esteroides (AINES), dispositivos interoclusais, exercícios siote- rápicos de suporte, injeções intra-articulares de corticosteroide, artrocentese, artroscopia, cirurgia aberta da ATM, entre outras.
A viscossuplementação com injeção intra-articular de hialuronato de sódio (HS) – o sal de sódio do ácido hialurônico (HA) – foi primeiramente utilizado para tratamento de artrite traumática em cavalos de corrida, passando a ser usada em humanos para osteoartrite das grandes articulações como joelho, quadril e ombro. A partir de 1979, o HS começou a ser indicado nas alterações internas das ATM. 

As articulações temporomandibulares são diartroses revestidas internamente por uma membrana que produz o líquido sinovial, que preenche o espaço articular superior e inferior. O líquido sinovial é responsável pela nutrição e lubrificação dos tecidos articulares, estando sua quantidade e qualidade diretamente relacionadas à saúde e à função articular.
O HA é um mucopolissacarídeo ácido presente na substância fundamental dos tecidos animais. É formado por muitas unidades alternadas de ácido D-gluco- rônico e N-acetil-glicosamina, constituindo soluções gelatinosas altamente viscosas devido a sua elevada hidro lia. O HA é o maior componente do líquido sinovial, tendo importante função na lubrificação dos tecidos articulares, devido ao seu alto peso molecular. Nas alterações inflamatórias e degenerativas das articulações a concentração e o peso molecular do HA estão diminuídos. 

A injeção do HS aumenta a concentração e o peso molecular de HA no líquido sinovial, o que estaria relacionado ao alívio da dor. A liberação das zonas de aderências entre o disco articular e a fossa mandibular aumenta a mobilidade articular, permitindo melhor circulação do líquido sinovial. Prostaglandina E2 e leucotrieno B4 foram identificados no líquido sinovial de pacientes com dor articular, sugerindo que esses mediadores estão entre os fatores que geram dor articular. Acredita-se que o efeito analgésico da viscossuplementação possa ocorrer pelo bloqueio de receptores e substâncias álgicas endógenas nos tecidos sinoviais.
Um mecanismo puramente mecânico pela interrupção do trauma causado pelo bloqueio mecânico do disco ou das zonas de aderência também foi sugerido, o que explica os efeitos da terapia a médio e longo prazo, pois enquanto o HA injetado permanece na articulação por apenas alguns dias, os resultados se mantém por meses.
Comparando-se a viscossuplementação por HS com placebo, não se percebe diferenças estatísticas signicativas em curto prazo na melhora de sinais clínicos das DTM. No entanto, há evidências de que o HS tenha efeito em longo prazo na melhora de sinais e sintomas em relação ao placebo.

Não há na literatura uma indicação precisa para a viscossuplementação, porém parece consensual a utilização nos casos de alterações internas sintomáticas das ATM, principalmente nas que ocorre limitação da amplitude de movimentos. 

A viscossuplementação das ATM mostrou ser eficiente no controle da dor articular, melhorando também a função mandibular, logicamente que cada paciente deve ser examinado por um profissional qualificado e um plano de tratamento especifico deve ser elaborado levando em conta os sintomas de cada paciente.

A importância do suporte psicológico aos pacientes submetidos à Cirurgia Ortognática

Produzir bem-estar é uma atribuição das áreas de saúde e a Psicologia tem um papel específico quando oferece programas que promovam o conhecimento e a aquisição de comportamentos de saúde. O que as pessoas fazem tem óbvias consequências sobre seu bem estar físico e psicológico: o que comem, como cuidam dos dentes, os hábitos (cigarro, bebidas alcoólicas ou drogas), quais medicamentos consomem, de que maneira seguem as instruções profissionais. Comportamentos são, portanto, agentes que produzem níveis de saúde ou doença.

Quando nos referimos à “saúde bucal” estamos falando, de um conjunto de condições, biológicas e psicológicas, que possibilita ao ser humano exercer funções como mastigação, deglutição e fonação e, também, em relação à dimensão estética, exercitar a auto-estima e relacionar-se socialmente sem inibição ou constrangimento. Essas condições devem corresponder à ausência de doença ativa em níveis tais que permitam ao indivíduo exercer as mencionadas funções de modo que lhe pareçam adequadas e lhe permitam sentir-se bem, contribuindo desta forma para sua saúde geral.

Considerando que uma das variáveis psicosociais de maior preocupação de indivíduos que frequentam consultórios de odontologia é o medo do dentista e dos eventos que envolvem o tratamento, devemos observar que o medo é uma sensação natural que os indivíduos apresentam em resposta a situações compreendidas como estressantes ou repulsivas e sobre as quais se sentem impotentes.

A visita ao dentista sempre esteve relacionada ao medo. A associação de medo e Odontologia desenvolve-se ao longo do processo de socialização e das experiências de aprendizagem. Algumas decorrem do contato direto com o tratamento odontológico e outras são aprendidas indiretamente através de  outras pessoas e dos meios de comunicação.

A cirurgia ortognática é um tratamento odontológico da região bucomaxilofacial que consiste na correção cirúrgica dos ossos da mandíbula e maxila, permitindo assim, o alinhamento correto dos dentes e a harmonia facial.Por tratar-se de uma cirurgia odontológica que obrigatoriamente deve ser realizada sob anestesia geral e envolve: internação a nível hospitalar, mudanças de grau leve a acentuado do aspecto facial, repouso quase absoluto com exigência de um acompanhante por no mínimo sete (07) dias, etc., desde o início, já quando o paciente recebe a indicação, muitas vezes fica ansioso e angustiado com a perspectiva do procedimento em um futuro próximo.

O objetivo principal da psicologia aplicada à odontologia é prevenir e facilitar o enfrentamento de pacientes que estejam em situações de tratamento dos transtornos bucais. Este procedimento requer a colaboração mútua e a integração de conhecimentos da psicologia, da odontologia e de outras ciências da saúde, tais como nutrição e enfermagem.
O odontólogo precisa, desde o início do diagnóstico, observar o envolvimento, ou não, de fatores psicológicos, emocionais e sociais neste paciente, porque muitos sintomas físicos têm base emocional. Assim, poderá verificar o quanto este problema está interferindo na qualidade de vida do paciente, para assim poder indicar se há necessidade de encaminhamento, ou não, à área da Psicologia.

A atuação do profissional de odontologia não se restringe apenas à execução de procedimentos técnicos preventivos e curativos, mas inclui também treinamento adequado para lidar com problemas comportamentais do paciente, considerando as características de cada indivíduo e seu aspecto emocional.

Quanto às questões estéticas envolvidas, temos uma identidade pessoal que os outros nos atribuem por nossa aparência física. A pessoa que nos tornamos é uma construção histórica que inclui a auto-representação e a representação que os outros fazem de nós. Portanto, quando o paciente busca recursos odontológicos para a restauração da aparência, está buscando também recuperar sua imagem pessoal e social.

Se levarmos em consideração os padrões estéticos valorizados e aceitos pela nossa sociedade, poderemos ter uma idéia do quanto o paciente estigmatizado se sente rejeitado, inadequado e não aceito.
O psicólogo tem condições de estabelecer planos terapêuticos e avaliações que favoreçam a adesão do paciente aos procedimentos odontológicos e à interação com a equipe, desenvolvendo junto ao mesmo, um adequado autoconceito quanto a sua real imagem corporal.

O profissional de odontologia deve ter claro quando e como encaminhar o caso, pois quanto maior for sua convicção da necessidade do tratamento complementar, mais lógica e convincente será sua explicação ao paciente. Mas também o psicólogo deve estar preparado para atuar nessa área. Ele deverá ter noções básicas de Odontologia para compreender e avaliarconjuntamente aos outros profissionais envolvidos as queixas do paciente. As noções compreendem anatomia, fisiologia do aparelho mastigatório e conhecimento das doenças desta região que têm um comprometimento emocional; sua etiologia (causa), manifestação clínica e evolução.

Desta forma, verifica-se que é de fundamental importância aproximar a psicologia da odontologia, pois a psicologia pode fornecer alternativas eficazes para os impasses surgidos no atendimento odontológico.

Mucosite Oral (MO)

Lesões orais são efeitos colaterais frequentes e debilitantes dos tratamentos de Quimioterapia e Radioterapia que podem afetar significativamente a qualidade de vida dos pacientes . As lesões podem se manifestar de diversas formas, desde pequenas úlceras até condições mais severas como a Mucosite Oral (MO). Essas ulcerações aumentam a necessidade de nutrição parenteral total e o uso de analgésicos mais fortes. Além de expor o paciente a um maior risco de infecções oportunistas, comprometem também a terapia antineoplásica e em alguns casos conduzem à internação hospitalar consequentemente aumentando o sofrimento do paciente .

Laser para tratamento

Mucosite Oral

A Mucosite Oral é caracterizada por desagradáveis e dolorosas úlceras e inflamações na boca. O termo Mucosite Oral foi introduzido no final dos anos 80 para descrever estas lesões inflamatórias da mucosa oral causadas pela terapia antineoplásica, quimioterapia e radioterapia, para que fosse diferenciada da estomatite comum, causada por outras razões patogênicas. A Mucosite Oral é a maior complicação não- hematológica consequente da citotoxicidade da terapia antitumoral e está associada com elevado grau de morbidade. Dor, odinofagia (dor ao engolir), digeusia (distorção de sabores), e a consequente desidratação e desnutrição comprometem a qualidade de vida do paciente. Além disso, as lesões na mucosa representam um grave risco de infecção, especialmente em pacientes que apresentam neutropenia. Qualquer atraso ou interrupção da terapia antineoplásica pode determinar o fracasso terapêutico e resultar no aumento das despesas com saúde.

Incidência e fatores de risco

 A Mucosite Oral afeta pacientes que estão recebendo radioterapia e/ou quimioterapia:

• 85-100% dos pacientes recebendo radioterapia de cabeça e pescoço vão apresentar MO. Destes, 25-45% apresentarão a forma mais severa.

• 75-100% dos pacientes que irão receber transplantes de células tronco. Destes, 25-60% terão a forma mais severa da doença.

 • 5-40% dos pacientes recebendo tratamento para tumores sólidos com quimioterapia mielossupressiva.

 No entanto, a maior incidência de Mucosite Oral não é de grau “severo”, mas impacta muito no conforto do paciente.

Internação pode ser necessária com uso de medicamentos injetáveis.

Fatores de risco

• Idade (menores de 20 e maiores de 65 anos);
• Desnutrição;
• Problemas orais pré-existentes;
• Consumo de álcool e tabaco;
• Hábito de respirar pela boca;
• Uso de drogas que causem xerostomia;
• Tratamentos mielosupressores;
• Associação de quimioterapia e radioterapia.

O risco de desenvolver Mucosite Oral aumenta com a quantidade de ciclos de quimioterapias pelos quais o paciente será submetido. Drogas que agem na síntese de DNA como é o caso da 5-fluoracil e metotrexato demonstram grandes efeitos tóxicos para a mucosa. A severidade da Mucosite Oral e o tempo de duração em pacientes tratados com Radioterapia dependem do tipo de radiação, dosagem cumulativa, intensidade e volume de mucosa irradiada.

Sinais e sintomas.

Os sinais e sintomas iniciais da MO são: Eritema e edema acompanhados da sensação de queimação, bem como acentuada sensibilidade às comidas quentes ou apimentadas. Áreas eritematosas podem evoluir para pontos salientes, descamativos e esbranquiçados, e por último transformam-se em úlceras. Além de ser um local que possibilita infecções, as ulcerações interferem na ingestão de comidas e líquidos, com consequente desnutrição e desidratação que contribuem para deixar ainda mais lento o processo de regeneração.

Possíveis repercussões da Mucosite Oral na qualidade de vida do paciente.

 A Mucosite tem uma repercussão negativa na qualidade de vida do paciente, no gerenciamento dos custos do tratamento e na continuidade da terapia antineoplásica. Os reflexos na qualidade de vida podem perdurar por até seis meses após a terapia estar completa. A MO é considerada como o sintoma mais debilitante pelos pacientes que passaram por transplante ou radioterapia para tratamento de tumores de cabeça e pescoço. Os efeitos adversos associados à quimioterapia e radioterapia além de terem um impacto severo na vida do paciente, podem também afetar seu tratamento. Em pacientes que apresentaram Mucosite Oral moderada a severa (grau 3-4), podemos citar:

• Aproximadamente 1 em 3 pacientes: Terão o tratamento quimioterápico interrompido, ou precisará atrasar o próximo ciclo;

• Aproximadamente 2 em 3 pacientes: Precisarão ter a próxima dose reduzida e terão necessidade de internação hospitalar;

 • Aproximadamente ¾ dos pacientes: Precisarão de alimentação via sonda para manter a adequada nutrição. A Mucosite Oral não causa apenas dor, mas pode afetar também o gerenciamento do tratamento do paciente podendo conduzir o mesmo às seguintes complicações: Aumento do risco de infecções e febre; Hospitalização prolongada; Ajuste na terapia anticâncer; Necessidade de nutrição via sonda; Necessidade de fortes analgésicos (opioides); Perda de peso; Prejuízos na fala.

tratamento com laser

A Mucosite Oral pode também causar um importante impacto nos recursos destinados aos cuidados com a saúde. A extensão do aumento das despesas está correlacionada com a severidade da Mucosite. Um aumento na severidade de um grau (pela escala da Organização Mundial de Saúde) corresponde a um aumento médio de 2,6 dias no hospital, 2,7 dias de alimentação parenteral e 2,6 dias de administração de analgésicos opioides. É fundamental prevenir e tratar a Mucosite Oral pois esta é um importante efeito colateral da terapia antitumoral, limitando dosagens e criando a necessidade de utilizar outros medicamentos, afetando diretamente os resultados do tratamento.

Conclusão: O tratamento preventivo em pacientes do grupo de risco diminui a incidência da mucosite  consideravelmente e o tratamento imediato tanto com medicamentos e laser terapia fazem com que o paciente tenha uma melhora muito mais rápida e consequentemente recobre a saudê.

Mucosite